Le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) touche environs 8% de la population (données de l'INSV*) et est une cause relativement fréquente de troubles du sommeil. Il peut s'avérer dangereux car il provoque une somnolence pendant la journée, somnolence qui peut être à l'origine d'accidents de la circulation ou du travail. De nombreuses personnes ignorent qu'elles souffrent de ce trouble et ne peuvent ainsi bénéficier des traitements disponibles.

Qu'appelle-t-on apnée du sommeil ?

Le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS, également appelé syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil ou SAHS) est un trouble du sommeil où le dormeur souffre de pauses respiratoires (apnée) ou de diminution du débit respiratoire (hypopnée). Ces baisses ou arrêts répétés de la respiration ne durent en général que quelques secondes, mais ils entraînent une baisse d'oxygénation du sang. Le coeur travaille donc anormalement fort pour essayer de mobiliser toutes les réserves en oxygène. Ces difficultés respiratoires provoquent des microréveils de quelques secondes dont le dormeur n'a pas forcément conscience. Pour cette raison, le matin, les personnes souffrant de SAOS ressentent souvent de la fatigue, voire des maux de tête. Dans la journée, elles connaissent des problèmes de manque de sommeil et d'envie de dormir irrépressible.

En France, on considère qu'il y a SAOS avéré lorsque le dormeur connaît plus de dix apnées par heure de sommeil (aux Etats-Unis, le seuil est de cinq apnées par heure). Pour établir le diagnostic, on définit une apnée comme une interruption de la respiration de plus de dix secondes. Les hypopnées sont identifiées en mesurant la saturation du sang en oxygène pendant le sommeil (au cours d'une nuit passée dans un centre d'étude du sommeil) : pendant une hypopnée, le sang est moins saturé en oxygène.

On estime que le SAOS est présent chez 1 à 5 % de la population masculine adulte.

Quels sont les symptômes de l'apnée du sommeil ?

Certains symptômes caractéristiques du SAOS se produisent pendant le sommeil, sans que le dormeur en ait conscience. De ce fait, seul son compagnon de lit ou de chambre peut en témoigner. Parmi ces symptômes, on trouve les apnées, des ronflements intenses (en particulier après une apnée où ils sont dits "explosifs"), ainsi que des mouvements des jambes et du corps pendant les périodes de ronflement. Dans 10 % des cas, le conjoint rapporte des épisodes de somnambulisme ou, plus rarement, d'énurésie (pipi au lit).

Le dormeur se plaint de somnolence pendant la journée, de maux de tête en se levant, de réveils en sursaut au cours de la nuit, de sueurs nocturnes, de devoir se lever fréquemment la nuit pour uriner (dans un tiers des cas), d'irritabilité et d'agressivité, voire d'épisodes dépressifs. Parfois, il rapporte des troubles de la mémoire et de la concentration, ainsi qu'une baisse du désir sexuel, voire une impuissance.

Les personnes qui souffrent de SAOS sont souvent de gros ronfleurs. Néanmoins, certaines personnes qui se plaignent de somnolence dans la journée ne souffrent pas d'apnée du sommeil : ce sont simplement des dormeurs que leur ronflement réveille plusieurs fois par heure et qui ne peuvent, de ce fait, bénéficier d'un sommeil réparateur. Dans ce cas, on parle plutôt de syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures, lorsque les efforts respiratoires provoquent au moins dix microréveils par heure de sommeil, sans apnées.

Les facteurs favorisant le ronflement sont le sexe masculin (plus de 80 % des hommes ronflent), l'âge (le phénomène est plus fréquent après 60 ans), l'excès de poids et la consommation d'alcool. Certains médicaments contre les troubles du sommeil ou l'anxiété peuvent également augmenter les ronflements. Certaines études ont montré que les gros ronfleurs sont prédisposés aux maladies cardiovasculaires (en particulier, les infarctus du muscle cardiaque), même en l'absence de SAOS.

Le SAOS tend à s'aggraver avec l'âge. De plus, il augmente le risque de développer une hypertension artérielle. Ce risque croît avec le nombre d'apnées observées par heure de sommeil. Les personnes qui souffre d'apnee du sommeil sont également plus sujettes aux maladies cardiovasculaires et au diabète de type 2, sans que l'on sache si cela est directement lié aux apnées du sommeil.

Quelles sont les causes des apnées du sommeil ?

Les apnées obstructives du sommeil sont observées lorsqu'un obstacle physique bloque le passage de l'air : partie molle du palais, langue, amygdales, tissu adipeux (en cas d'obésité), nez bouché, etc. Parfois, il arrive que ce phénomène soit aggravé par la trop petite taille des maxillaires et des mandibules (les os des mâchoires). De plus, la position couchée sur le dos ou la flexion du cou pendant le sommeil peuvent contribuer à l'obstruction des voies respiratoires.

Dans certains cas, il arrive que ces obstructions trouvent leur origine dans un trop grand relâchement des muscles du pharynx, ou dans une mauvaise coordination de ces muscles pendant le cycle inspiration/expiration. Ce phénomène est particulièrement marqué après la consommation d'alcool ou de médicaments somnifères.

Les facteurs qui favorisent le SAOS sont le sexe masculin, l'âge (plus de 60 ans), l'excès de poids (IMC supérieur à 27 kg/m2), la consommation d'alcool ou la prise de somnifères avant le coucher, le tabagisme et les maladies respiratoires (comme l'asthme). L'obstruction nasale (due à un rhume ou une rhinite allergique, par exemple) favorise également les apnées du sommeil.

De plus, les maladies cardiovasculaires (par exemple les accidents vasculaires cérébraux ), le diabète de type 2, l'hypertension artérielle ou l'hypothyroïdie sont plus fréquentes chez les personnes qui souffrent de SAOS. Pour l'instant, on ne connaît pas la cause de ce phénomène même si l'on sait que ces maladies ont les mêmes facteurs favorisants que l'apnée du sommeil.

Certaines caractéristiques anatomiques des os de la tête peuvent également favoriser l'apnée du sommeil : mâchoires trop étroites, palais trop creux ou trop plat, fosses nasales trop petites, menton placé trop en arrière, etc.

Quand doit-on suspecter une apnée du sommeil ?

Le plus souvent, c'est le conjoint du patient qui s'inquiète des apnées observées pendant le sommeil. Lorsque le patient dort seul, c'est le plus souvent la somnolence pendant la journée qui l'amène à consulter son médecin.

Pour savoir si l'on souffre d'une somnolence anormale, il existe un test facile à faire (test d'Epworth). Néanmoins, on estime que, selon ce test, 40 % des personnes atteintes de SAOS ne souffre pas de somnolence anormale...

Devant des symptômes qui évoquent un SAOS (ronflements, apnées, somnolence, excès de poids, hypertension artérielle, etc.), le médecin envoie son patient vers un centre spécialisé dans l'étude du sommeil. En effet, seul un examen visant à mesurer le nombre d'apnées ou d'hypopnées peut confirmer le diagnostic (et permettre un traitement adapté).

Cet examen a d'abord lieu au cours d'une sieste qui permet un dépistage rapide. Si le SAOS semble probable, un examen portant sur une nuit entière peut être prescrit. Pendant ces examens (enregistrement polysomnographique ou polysomnogramme), le rythme respiratoire est enregistré en mesurant la température au niveau de la bouche et des deux narines (l'air expiré est plus chaud) ou en mesurant les mouvements du thorax avec des sangles contenant des capteurs. Parfois, une sonde est placée dans l'oesophage pour mesurer les efforts respiratoires.

D'autres paramètres peuvent également être enregistrés : rythme cardiaque ; mesure de la saturation du sang en oxygène (à travers la peau) ; activité du cerveau ; mouvements des yeux et du menton (avec des électrodes adhésives) ; position du sujet, etc. Parfois, ces examens sont effectués au domicile du patient.

Comment soigne-t-on l'apnée du sommeil ?

Le traitement des apnées du sommeil dépend de la sévérité des symptômes et de leurs causes. Dans tous les cas, il est préférable d'éviter l'alcool, la fatigue excessive et, surtout, les médicaments hypnotiques de la famille des benzodiazépines. Les personnes obèses doivent également prendre des mesures pour perdre du poids. Ces mesures ne suffisent pas pour soulager le SAOS, mais elles peuvent y contribuer.

Le traitement de choix de l'apnée du sommeil est la ventilation nocturne en pression positive continue (PPC) . Pendant la nuit, de l'air sous pression est insufflé à l'aide d'un masque posé sur le nez. Cette ventilation forcée maintient les voies respiratoires ouvertes à tous les stades du cycle inspiration/expiration. Selon la machine utilisée, un niveau constant de pression est maintenu tout au long de la nuit ou peut varier selon le stade du cycle respiratoire (par exemple avec un relâchement de la pression pendant l'expiration). Les appareils capables d'ajuster automatiquement la pression positive en fonction de la résistance des voies aériennes semblent mieux supportés par les patients.

En pratique, il s'agit d'un appareil de petit format, assez silencieux, qui se place à côté du lit. Le patient porte tout au long de la nuit un masque fixé par des élastiques et relié à l'appareil par un tuyau souple. Un réservoir situé dans l'appareil permet d'humidifier l'air inspiré si nécessaire. L'appareil est généralement loué (les frais de location sont en partie remboursés par l'Assurance maladie). La plupart du temps, un technicien vient apprendre au patient à bien utiliser l'appareil et à respecter les règles d'hygiène élémentaires. Il passe ensuite deux fois par an au domicile pour effectuer les opérations de maintenance et remplacer le masque et les tuyaux.

L'appareillage doit être calibré en fonction des besoins du patient. Pour cela, il est souvent nécessaire que la première nuit sous PPC se passe dans un centre d'étude du sommeil où les effets de la PPC sont mesurés et où ses paramètres sont progressivement ajustés aux caractéristiques du patient.

La ventilation en PPC est presque toujours efficace (dans 80 à 100 % des cas). Sa mise en place est de plus en plus courante car de nombreux bénéfices ont été rapportés : amélioration de la vigilance dans la journée, réduction de la mortalité et des accidents cardiaques, baisse des accidents de la route. Néanmoins, pour être efficace, il doit être appliqué toutes les nuits pour, semble-t-il, une durée minimale de cinq heures. Son arrêt entraîne la réapparition des apnées.

Il arrive parfois que le masque provoque une irritation de la peau : il doit alors être changé pour un masque mieux toléré.

En cas de refus ou d'intolérance de la PPC, il est recommandé de prescrire une Orthèse d'Avancée Mandibulaire. Le traitement consiste à équiper le dormeur avec un dispositif à placer dans la bouche pendant le sommeil. Cette orthèse est destinée à maintenir la mâchoire inférieure (mandibule) en position légèrement avancée. Ce dispositif, réalisé sur mesure, force la langue à avancer et permet de libérer le passage de l'air dans le pharynx. Ces orthèses sont moins efficaces que la PPC mais bénéficient néanmoins d'un taux d'efficacité de 50 à 70% en moyenne sur l'IAH et de la même efficacité sur les symptômes du SAOS. Cette alternative de traitement a été reconnu par les autorités de santé puisqu'en octobre 2008 un reùboursement de l'orthèse Narval a été accordée en deuxième intention dans le SAOS sévère.

Si la cause des apnées est liée à un défaut anatomique, une intervention chirurgicale peut être nécessaire : ablation des amygdales ou de la luette, modification de l'anatomie du pharynx, chirurgie nasale, chirurgie des maxillaires, etc. Ces traitements chirurgicaux sont moins efficaces que la ventilation en PPC (ils soulageraient 30 à 80 % des cas selon la technique) et ne sont pas sans risque. Ils devraient être réservés aux patients chez qui les autres traitements ne sont pas parvenus à soigner les apnées du sommeil.

Enfin, chez les personnes victimes de somnolence pendant la journée du fait d'un sommeil perturbé par les apnées résistantes à ces traitements, le modafinil est parfois prescrit pour soulager leurs irrépressibles envies de dormir.

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