Le cancer du col de l'utérus est lié à une infection par le papillomavirus humain. Depuis 20 ans et la généralisation de mesures de dépistage, cette maladie est devenue deux fois moins fréquente et deux fois moins meurtrière. La commercialisation récente de vaccins contre le papillomavirus laisse espérer que cette tendance positive continuera dans les années à venir, à condition que les mesures de dépistage soient respectées par les patientes.

Points-clés

Le cancer du col de l’utérus est dû à une infection par le virus HPV (Papilloma Virus Humain). A un stade précoce, les signes sont rares. A un stade plus avancé, peuvent apparaître des saignements, des pertes vaginales, des douleurs… On dénombre chaque année autour de 3 000 nouveaux cas, généralement chez des femmes entre 35 et 45 ans.

Réaliser un frottis cervico-vaginal tous les trois ans permet de détecter suffisamment tôt une infection par HPV. Cet examen est pris en charge par l’Assurance Maladie.

En plus du dépistage systématique, la vaccination est très fortement recommandée chez les plus jeunes femmes.

En cas de suspicion d’un cancer du col de l’utérus, le médecin s’appuie sur un frottis, une biopsie et parfois une IRM.

Le cas échéant, la chirurgie, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie sont les principaux traitements mis en œuvre pour soigner le cancer du col de l’utérus.

Un cancer causé par un virus

Le terme "cancer du col de l'utérus" correspond à la présence de cellules anormales au niveau de la muqueuse qui recouvre le col de l'utérus (la partie qui joint l'utérus au vagin). Ces cellules ont dégénéré sous l'influence prolongée d'un virus sexuellement transmissible, le papillomavirus humain (HPV, Human PapillomaVirus). Il existe plus d'une centaine de types ("souches") de HPV (dont ceux à l'origine des verrues bénignes de la peau). Dans le cas du cancer du col, les souches 16 et 18 sont à l'origine de 70 % des cancers, mais causent également des verrues génitales (parfois appelées condylomes ou "crêtes de coq"). L'action des HPV varie selon chaque personne. Après la contamination, certaines femmes parviennent à éliminer le virus grâce à leur immunité. D'autres n'y parviennent pas et l'infection s'installe pour de nombreuses années, voire pour toute la vie, provoquant parfois des verrues génitales, parfois des lésions de dysplasie et un cancer du col (parfois les deux).

Avant de devenir cancéreuses, les cellules atteintes passent par divers stades, identifiables par un examen microscopique. C'est la "dysplasie du col de l'utérus", c'est-à-dire la présence de cellules précancéreuses sur la paroi du col. Cette transformation des cellules du col en cellules cancéreuses est lente : elle nécessite une infection persistante par le HPV pendant au moins dix à quinze ans. Le cancer du col de l'utérus apparaît donc lentement, ce qui facilite son dépistage… pour peu qu'un frottis cervico-utérin soit pratiqué au moins tous les trois ans.

Selon le type de cellules à l'origine du cancer, on distingue deux formes de maladie :

- les carcinomes épidermoïdes, qui représentent 80 à 90 % des cancers du col de l'utérus et naissent dans les cellules qui tapissent le bas du col ;
- les adénocarcinomes, qui sont à l’origine de 10 à 20 % des cancers du col de l'utérus et apparaissent dans les cellules qui tapissent le haut du col.

De la même manière qu'il peut, après des années d'infection, provoquer un cancer du col de l'utérus, le papillomavirus humain (HPV) peut être à l'origine de cancers d'autres organes. Par exemple, chez les personnes, hommes et femmes, qui pratiquent la pénétration anale passive sans préservatif, le HPV peut provoquer des cancers du rectum et de l'anus, similaires à ceux observés au niveau du col. De plus, le HPV est à l'origine de cancers du vagin, de la vulve et du pénis, ainsi que de la gorge, du voile du palais, de la base de la langue et des amygdales, probablement après une contamination lors de fellations (sexe oral).

Une maladie répandue

En France, le cancer du col de l'utérus est, en terme de fréquence, le 11ème cancer diagnostiqué chez les femmes : autour de 3000 nouveaux cas chaque année, à l'origine d'environ un millier de décès. Mais cette statistique reflète le diagnostic de cancers déclarés. Les diagnostics de dysplasie du col de l'utérus (l'état précancéreux) sont beaucoup plus fréquents : environ 50 000 nouveaux cas chaque année, identifiés grâce à plus de six millions de frottis cervico-utérins. Les cancers du col de l'utérus sont généralement diagnostiqués chez des femmes âgées de 35 à 45 ans. Dans certaines régions du monde, le cancer du col de l'utérus est beaucoup plus fréquent et beaucoup plus grave. Par exemple, il représente probablement la première cause de décès par cancer en Afrique et en Amérique du sud.

Des facteurs de risque à connaître

Certaines sources de risque de développer un cancer du col de l'utérus ont été identifiées :

- commencer sa vie sexuelle à un jeune âge et avoir de nombreux partenaires sexuels (ce qui augmente le risque d'être infecté par de nombreuses souches de papillomavirus) ;
- ne pas systématiquement utiliser de préservatifs lors de rapports sexuels ;
- la présence d'autres infections sexuellement transmissibles (infection à chlamydiae, gonococcie, syphilis, etc.) ;
- négliger de se soumettre régulièrement à un frottis cervico-utérin (ce qui semble multiplier par trois le risque de cancer du col) ;
- le tabagisme ;
- l'âge ;
- avoir des défenses immunitaires affaiblies à cause d'une maladie (par exemple, le VIH/Sida) ou d'un traitement (chimiothérapie anticancéreuse, biothérapies des maladies auto-immunes, traitement contre le rejet d'une greffe, etc.) ;
- avoir reçu du DES (diéthylstilbestrol) ou être la fille d'une femme qui a reçu ce médicament utilisé dans les années 1940-70 contre les fausses couches à répétition.

L'usage prolongé des pilules contraceptives pourrait également être un facteur de risque de développer un cancer du col. Mais on ignore si cet effet est dû aux hormones contenues dans ces contraceptifs, ou au fait que les femmes qui prennent la pilule sont moins enclines à exiger l'usage du préservatif par leurs partenaires.

Vers un dépistage organisé du cancer du col de l’utérus ?

Le dépistage du cancer du col de l'utérus repose sur la recherche des lésions précancéreuses du col (également appelées "néoplasies cervicales intra-épithéliales") à l'origine des dysplasies. Cet examen est réalisé à l'initiative de votre médecin traitant ou de votre gynécologue, ou à la demande de la patiente. Il est remboursé par l'Assurance Maladie.

Pour réaliser le frottis cervico-utérin (également appelé "frottis vaginal"), un examen simple, rapide et sans douleur, on frotte le col avec une petite brosse destinée à cet usage. La brosse recueille des cellules de la paroi du col qui sont ensuite analysées au microscope. L'analyse peut révéler des cellules anormales à divers stades de transformation vers l'état de cellules cancéreuses. Grâce à ce test, la plupart des cancers du col de l'utérus sont diagnostiqués et traités avant même de devenir réellement des cancers. Et cela permet une guérison complète.

Néanmoins, ce test manque de sensibilité et 30 % des femmes qui présentent des lésions précancéreuses ne sont pas identifiées par le frottis. De nouveaux tests de dépistage, recherchant directement la présence du virus, sont disponibles. Ils permettent d'identifier les femmes chroniquement infectées par les HPV avant l'apparition de lésions cellulaires (en France, 1 femme adulte sur 10 est porteuse d'HPV). Ces femmes à risque augmenté peuvent alors être suivies avec des examens plus sensibles que le frottis.

Depuis plus de 20 ans, les femmes âgées de 25 à 65 ans sont invitées à réaliser un frottis cervico-utérin tous les deux ou trois ans. Malheureusement, on estime que seulement une Française sur deux suit scrupuleusement ce conseil, les autres étant dépistées trop peu souvent, voire pas du tout. Le dépistage insuffisant est particulièrement fréquent chez les femmes issues de milieux défavorisés.

En conséquence, la Haute autorité de santé a récemment demandé à l'État de mettre en place un plan de dépistage systématique du cancer du col de l'utérus, comme cela est pratiqué pour le cancer du sein (mammographie) ou celui du côlon (recherche de sang dans les selles). Si ces recommandations sont suivies, un frottis cervico-utérin gratuit sera systématiquement proposé tous les trois ans à chaque Française âgée de 25 à 65 ans (qui devra d'abord avoir obtenu deux frottis normaux à un an d'intervalle).

Des symptômes caractéristiques

La plupart du temps, les cancers du col de l'utérus provoquent peu de signes, d'où l'importance d'un dépistage régulier. Lorsque la maladie est suffisamment avancée, la patiente peut présenter :

- des saignements vaginaux, en particulier après les rapports sexuels, même après la ménopause ou en dehors des règles ;
- des règles plus abondantes ou plus longues qu'à l'accoutumée ;
- des pertes vaginales nauséabondes ;
- des douleurs du vagin (en particulier pendant les rapports sexuels), du bassin ou du bas du dos.

Plusieurs outils de prévention du cancer du col de l’utérus

Les mesures de prévention du cancer du col de l'utérus sont liées à sa nature infectieuse et à l'existence de lésions précancéreuses faciles à dépister. De plus, l'arrêt du tabac peut contribuer à prévenir ce cancer chez les femmes infectées par le HPV.

L'usage systématique du préservatif réduit à la fois le risque d'être infectée par le papillomavirus et celui de souffrir d'autres infections sexuellement transmissibles. En effet, celles-ci augmentent indirectement le risque de développer un cancer du col de l'utérus.

Lorsque l'infection par le HPV provoque des symptômes, par exemple des verrues génitales, il est important de mettre en place un traitement destiné à les supprimer et à éliminer le HPV. Cela n'est pas toujours possible, mais pourrait néanmoins contribuer à réduire le risque de cancer du col.

Deux vaccins efficaces contre certains types d'HPV liés au cancer du col sont commercialisés en France (Cervarix, Gardasil). Ils sont recommandés pour toutes les jeunes filles de 14 à 23 ans avant leur première expérience sexuelle, ou dans l'année qui suit celle-ci. Ces vaccins sont administrés en trois injections et provoquent une immunité qui persiste au moins quatre ans.

Néanmoins, ces vaccins protègent contre seulement certains types d'HPV (ceux responsables d'environ 70 % des cancers du col) et le dépistage, même de manière moins fréquente, reste absolument indispensable. On ignore encore si ces vaccins peuvent contribuer à la prévention du cancer du col chez les femmes déjà infectées par les HPV.

L'effet de ces vaccins sur la mortalité sera particulièrement sensible dans les pays en voie de développement où la pratique de frottis cervico-utérins réguliers n'est pas réalisable.

Le frottis cervico-utérin reste le moyen de référence pour dépister des cellules du col anormales qui pourraient donner naissance à un cancer. Cet examen doit être effectué au moins tous les trois ans, tout au long de l'âge adulte, même chez celles qui ont été vaccinées contre le HPV.

Un diagnostic en plusieurs temps

Lorsque le médecin suspecte la présence d'un cancer du col de l'utérus, il a recours, au-delà de l'examen clinique et gynécologique, à divers examens complémentaires :

- le prélèvement d'un fragment de col (biopsie) au cours d'un examen direct du col ("colposcopie") ;
- l'IRM du bassin pour évaluer une éventuelle extension du cancer.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de visualiser l'état de la vessie ("cystoscopie") ou du rectum ("rectoscopie") à la recherche d'extension de la tumeur. Une forme de scanner ("tomodensitométrie") est parfois pratiquée.

De plus, en cas de suspicion de carcinome épidermoïde, un dosage sanguin est parfois effectué pour la confirmation du diagnostic et le suivi après le traitement (le "SCC").

En fonction des résultats des examens complémentaires, le médecin peut déterminer le stade d'évolution du cancer du col de l'utérus (ce qui conditionne son pronostic et son traitement). Pour cela, il utilise une classification dite "FIGO", qui prend en compte le degré d'envahissement des organes du bassin par la tumeur. En fonction du résultat de cette classification, le cancer du col de l'utérus est dit :

- de stade I, lorsqu'il n'affecte que le col de l'utérus ;
- de stade II, lorsqu'il dépasse le col mais reste limité ;
- de stade III, lorsque il affecte le tiers inférieur du vagin et la paroi de l'abdomen ;
- de stade IV, lorsqu'il a envahi la vessie, le rectum, la paroi de l'abdomen et que des métastases sont présentes.

Aujourd'hui en France, le taux de survie de cinq ans après un diagnostic de cancer du col de l'utérus varie selon le stade d'évolution du cancer au moment du diagnostic : de 93 % (stade I) à 35 % (stade IV).

Lorsque le cancer du col de l'utérus est invasif et en l'absence de traitement, les cellules cancéreuses vont progressivement envahir l'utérus et les organes voisins (vagin, rectum, vessie). Elles vont ensuite migrer, via la circulation de la lymphe, dans les ganglions lymphatiques qui drainent cette région du corps. Elles se déplacent aussi dans la circulation sanguine pour aller s'installer et se multiplier dans le foie, les poumons, les os, le cerveau, etc. Ces tumeurs secondaires sont appelées "métastases". Le cancer du col de l'utérus est un cancer d'évolution très lente et les métastases sont rares au moment du diagnostic.

Comment soigne-t-on le cancer du col de l'utérus ?

Le traitement du cancer du col de l'utérus a pour objectif la guérison de la patiente ; et à défaut, l'amélioration de sa qualité de vie et de sa survie, ainsi que le contrôle de l'évolution de la tumeur.

Le traitement repose sur :

- des mesures chirurgicales (pour enlever les lésions précancéreuses ou la tumeur) ;
- l'exposition à des radiations ionisantes (la radiothérapie) ;
- l'administration de médicaments de chimiothérapie anticancéreuse.

Comme pour les autres cancers, le traitement du cancer du col de l'utérus, lorsque la maladie est déclarée et sévère, repose sur un ensemble de protocoles codifiés qui sont adaptés aux particularités de la patiente. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l'Institut national du cancer (INCa).

Le traitement des lésions précancéreuses ou des petites tumeurs peut être effectué par un gynécologue hors d'un centre de lutte contre le cancer.

Le traitement du cancer du col de l’utérus par chirurgie

La chirurgie est employée pour enlever les lésions précancéreuses ou la tumeur, lorsque celle-ci est petite. La chirurgie est réservée aux cas où la tumeur est limitée au col de l'utérus, ou n'a que modérément envahi le haut du vagin. Les tumeurs du col plus invasives sont traitées par radiothérapie et chimiothérapie.

Lorsque le frottis cervico-utérin révèle des lésions précancéreuses du col (dysplasie), il est nécessaire de les supprimer pour éviter qu'elles n’évoluent en cancer. Cette intervention est généralement réalisée au cabinet du gynécologue ou lors d'une hospitalisation de jour. Elle nécessite au plus une anesthésie locale et se fait en utilisant un colposcope, une sorte de microscope qui permet de voir le col avec un certain grossissement.

Le gynécologue va utiliser diverses techniques (selon sa préférence) pour détruire la lésion en fonction de sa taille (et un peu de tissu sain autour) :

- la cryothérapie : l'application de froid brûle la lésion (comme on le pratique pour traiter des verrues) ;
- l'électrochirurgie (ou bistouri électrique) : un courant électrique est appliqué sur la lésion pour la détruire ou l'enlever ;
- la chirurgie au laser : un rayon lumineux fortement chargé en énergie agit comme un scalpel ;
- la conisation : cette technique consiste à enlever la lésion (ou la tumeur si elle est petite) en prélevant un fragment de col en forme de cône. La conisation est préférée aux autres techniques lorsque la lésion est un peu étendue.

Lorsque le cancer du col est déclaré, avec une tumeur trop volumineuse pour pratiquer une conisation, des techniques chirurgicales plus complexes se révèlent nécessaires. Elles sont pratiquées à l'hôpital, sous anesthésie générale.

La trachélectomie consiste à enlever le col de l'utérus et à connecter directement le reste de l'utérus avec le vagin. Cette technique est réservée au cas où le cancer est limité au col, lorsque la patiente souhaite avoir un ou des enfants après la chirurgie. Dans ce cas, une fois enceinte, un cerclage est posé pour fermer l'utérus et empêcher une fausse couche. La naissance se fait alors par césarienne et le cerclage est enlevé après.
Lorsque le chirurgien doit également enlever la partie supérieure du vagin et les ganglions lymphatiques locaux, on parle de "trachélectomie élargie".

L'hystérectomie consiste à enlever complètement l'utérus (avec le col). Elle est pratiquée lorsque la tumeur est trop volumineuse pour réaliser une conisation, et que la patiente ne souhaite pas ou plus avoir d'enfant. Lorsque le chirurgien enlève également les ganglions, on parle d'hystérectomie "élargie". Si la partie haute du vagin doit également être enlevée, on parle de "colpohystérectomie élargie".

Lorsque le cancer a envahi les organes voisins, de rares complications sont souvent associées à la vessie et aux canaux qui amènent l'urine des reins vers la vessie (les uretères) :

- rétention urinaire (qui peut durer quelques jours ou quelques semaines et nécessite l'usage d'une sonde pour uriner) ;
- rétrécissement des uretères, voire communication anormale (fistule) entre la vessie et le vagin, ou l'un des uretères et le vagin.

Lorsque les ganglions lymphatiques ont été enlevés, cette intervention peut provoquer une mauvaise circulation de la lymphe dans une jambe (ou les deux) : celle-ci gonfle et devient lourde et douloureuse. Les éventuelles plaies qui s'y forment ont du mal à cicatriser et peuvent s'infecter. C'est le lymphœdème. Le traitement repose alors sur le port d'un bandage compressif ou d'un bas de contention, associé à des séances de kinésithérapie (drainage lymphatique manuel).

En outre, certaines mesures peuvent prévenir le lymphœdème ou éviter qu'il ne s'aggrave :

- Suivez les séances de kinésithérapie prescrites par le chirurgien et pratiquez régulièrement chez vous les exercices recommandés par le kinésithérapeute.
- Protégez votre jambe et votre pied d'éventuelles blessures. En cas de plaie, désinfectez-la soigneusement le plus rapidement possible.
- Restez vigilant quant aux sports que vous pouvez pratiquer. Demandez conseil à votre médecin avant toute reprise d’activité sportive.
- Évitez les bains chauds, les saunas, les hammams, les bains à remous, etc.
- Luttez contre l'embonpoint, qui favorise l'apparition d'un lymphœdème.

Le traitement par radiothérapie

Les rayons ionisants (radiothérapie) sont utilisés après la chirurgie pour éliminer les cellules cancéreuses qui auraient pu rester dans le corps, ou pour traiter les cancers trop invasifs pour être opérés. Cette radiothérapie peut être externe (des rayons projetés traversent la peau) ou utiliser une sonde appliquée au niveau du col ("curiethérapie").

La radiothérapie est le plus souvent administrée pendant cinq jours consécutifs (à raison d'une séance par jour) durant cinq semaines.

Il s’agit d’une forme de radiothérapie où une sonde radioactive est insérée directement dans le vagin, au contact de l'endroit où se situe la tumeur. Elle peut être pratiquée avant la chirurgie (pour diminuer le volume de la tumeur), ou après la chirurgie ou la radiothérapie externe.

Dans le traitement du cancer du col de l'utérus, on utilise généralement la curiethérapie dite "à bas débit de dose", où la patiente est hospitalisée plusieurs jours dans une chambre spéciale dont les murs bloquent la radioactivité. La sonde radioactive est mise en place en continu durant toute la durée de l'hospitalisation.

Les séances de radiothérapie externe ou de curiethérapie peuvent provoquer certains effets indésirables, qui ne sont heureusement pas tous ressentis. Ceux-ci peuvent apparaître après les séances, mais également à long terme, pendant les deux années qui suivent la radiothérapie. Ils diffèrent selon chaque patiente et selon la dose de rayons administrée. Ils sont plus fréquents chez les femmes qui reçoivent également une chimiothérapie anticancéreuse. Les médecins spécialisés savent dépister ces effets précocement et aider leurs patientes à mieux les supporter.

Il s’agit de :

- diarrhées les deux premières semaines de traitement ;
- nausées et vomissements ;
- crises d'hémorroïdes ;
- envies d'uriner fréquentes ;
- rougeurs de la peau de la vulve et de la raie des fesses ;
- chute des poils du pubis ;
- inflammation du vagin avec des pertes vaginales blanches ou sanguinolentes (surtout lors de curiethérapie).

Plusieurs mois après le traitement par radiothérapie, il arrive que la patiente continue à ressentir :

- de la sécheresse vaginale ;
- des saignements du vagin ou du rectum ;
- une cystite, voire de l'incontinence urinaire ;
- une colite (maux de ventre) aggravée par la consommation de fruits et de légumes.

La radiothérapie, comme le traitement par chirurgie, peut également déclencher la ménopause. Dans ce cas, le gynécologue pourra prescrire des hormones de remplacement pour soulager les symptômes gênants classiques : bouffées de chaleur, troubles du sommeil, etc.
Ce traitement hormonal de substitution est tout à fait possible chez les femmes qui ont souffert de cancer du col de l'utérus.

Le traitement par chimiothérapie anticancéreuse

La chimiothérapie n'est prescrite que dans le traitement des cancers invasifs et ceux pour lesquels il a été nécessaire d'enlever les ganglions lymphatiques locaux. Le plus souvent, elle est associée à un traitement par radiothérapie.

En général, la chimiothérapie du cancer du col de l'utérus consiste en quatre à six séances de perfusion intraveineuse (les "cures"), espacées de trois semaines. Le traitement dure donc entre trois et six mois. Le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques de la tumeur.

La chimiothérapie nécessaire pour traiter le cancer du col de l'utérus peut provoquer certains effets indésirables. Heureusement, ils ne sont pas tous ressentis par les patientes. Les médecins spécialisés savent aider à les prévenir, à l'aide de traitements spécifiques, et à mieux les supporter lorsqu'ils surviennent. Ces effets indésirables peuvent être :

- des nausées et des vomissements ;
- de la fatigue et une anémie ;
- des diarrhées ;
- une baisse des défenses immunitaires ;
- des saignements ;
- des fourmillements dans les pieds et les mains ;
- des douleurs des muscles et des articulations.

Les protocoles de chimiothérapie mis en place dans le traitement des cancers du col de l'utérus ne font généralement pas tomber les cheveux, ni les poils.

Après le traitement, un suivi au long cours

Les femmes qui ont reçu un traitement contre le cancer du col de l'utérus font l'objet d'un suivi médical rapproché pendant plusieurs années, afin de dépister rapidement d'éventuelles récidives.

En général, ce suivi débute par des consultations tous les quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant trois ans, puis une fois par an. Au cours des consultations de contrôle, un examen clinique est effectué avec un frottis cervico-utérin tous les six mois pendant un an, puis tous les ans, sauf chez les femmes qui ont reçu un traitement par radiothérapie (la radiothérapie rend les frottis difficiles à interpréter).

Dans certains cas particuliers, une IRM est réalisée tous les ans pendant cinq ans.

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