Les cancers du sein sont les cancers le plus souvent diagnostiqués chez la femme, avant ou après la ménopause. Il en existe plus d'une douzaine, qui ont chacun leurs particularités en termes de pronostic et de traitement. Aujourd'hui, leur prise en charge est efficace, et environ 85 % des femmes atteintes en guérissent. La réalisation systématique d’une mammographie tous les deux ans, à partir de 50 ans, permet un dépistage précoce de la maladie.

En bref

Sous le terme de cancer du sein, on regroupe plus d'une douzaine de cancers différents, qui ont chacun leurs particularités en termes de pronostic et de traitement. En France, il est celui le plus souvent diagnostiqué chez les femmes, avec environ 52 000 nouveaux cas chaque année. Dans 80 % des cas, la maladie est identifiée chez des patientes de plus de 50 ans.

Depuis 2004, en France, un test de dépistage gratuit du cancer du sein (mammographie) est systématiquement proposé, tous les 2 ans, aux femmes âgées de 50 à 74 ans.

Une bonne hygiène de vie et une alimentation équilibrée permettent d’éviter l’apparition de la maladie. Un supplément en vitamine D peut aussi être proposé dans certains pays peu ensoleillés.

Parmi les signes évocateurs, on retrouve une masse dure dans un sein, des écoulements du mamelon ou encore une modification de l’aspect de la peau.

Aujourd'hui, la prise en charge des cancers du sein est efficace, et environ 85 % des femmes atteintes en guérissent.

Les différents types de cancers du sein

Un sein contient divers types de tissus :

- les glandes, formées de petits « sacs » (les lobules), où se trouvent les cellules productrices de lait ;
- des canaux, qui font communiquer les lobules avec le mamelon pour permettre le passage du lait ;
- de la graisse, pour soutenir lobules et canaux ;
- de la peau qui enveloppe le tout.

Les cellules du sein sont sensibles aux hormones sexuelles (œstrogènes et progestérone produits par les ovaires, les glandes surrénales et le tissu graisseux). Elles réagissent aussi sous l’action d'autres hormones (par exemple, la prolactine, sécrétée par le cerveau).

Le terme « cancer du sein » correspond à la présence de cellules anormales dans un sein, qui se multiplient de façon anarchique pour former une tumeur (carcinome). En fonction du type de cancer, ces cellules peuvent rester confinées dans un sein ou envahir les ganglions avoisinants, voire le reste du corps.

On distingue par ailleurs différents cancers du sein, selon le type de cellules à l'origine de la maladie, l'aspect de la tumeur et sa dépendance à l’action des hormones sexuelles :

- un cancer des cellules qui bordent les canaux est dit « canalaire » ;
- si la maladie affecte les cellules des lobules, on la qualifie de « lobulaire » ;
- si la multiplication des cellules cancéreuses est favorisée par les hormones sexuelles présentes dans le sang, le cancer est dit « hormonodépendant ». Cette dépendance peut être mise à profit par le médecin pour bloquer la croissance de la tumeur, en supprimant les hormones au moyen de médicaments adaptés.

On parle de cancer « non invasif » lorsque la tumeur reste dans son lieu d'origine, sans envahir les tissus voisins. Ce type de cancer se traite plus facilement que ceux dits « invasifs » (voir ci-dessous).

Dans 90 % des cas, les cancers du sein non invasifs sont de type canalaire (les 10 % restants étant de type lobulaire).

Il existe aussi un cancer non invasif des canaux les plus proches du mamelon, ou « maladie de Paget ». Cette affection se traduit par des lésions du mamelon ressemblant à de l'eczéma (rougeur, plaies, suintements, croûtes, etc.), qui ne guérissent pas. Le traitement de la maladie de Paget est chirurgical.

Les cancers sont dits « invasifs » (ou « infiltrants ») lorsque les cellules cancéreuses ne restent pas confinées à leur lieu d'origine. Elles envahissent alors les tissus avoisinants, les ganglions locaux (ganglions axillaires, situés sous l'aisselle), et parfois le reste du corps. Cette maladie touche essentiellement les canaux, rarement les lobules. Son pronostic est moins bon que celui des cancers du sein non invasifs.

Il existe aussi plusieurs formes rares de cancer du sein invasif, chacune représentant seulement 1 à 2 % des cas :

- Le carcinome mucineux ou colloïde se développe plus souvent chez les femmes de 60 à 70 ans.
- Le carcinome papillaire n'est pas toujours invasif et, lorsqu'il l'est, il touche plutôt les femmes âgées.
- Le carcinome médullaire est davantage diagnostiqué chez les femmes de moins de 50 ans. Chez les femmes jeunes, sa présence fait suspecter une prédisposition génétique au cancer du sein.
- Le carcinome tubuleux a tendance à être de petite taille. Il est diagnostiqué chez les femmes de 55 ans et plus. Malgré sa nature invasive, il se propage rarement hors du sein atteint.

Sachez que ces cancers rares ont un meilleur pronostic que les cancers du sein canalaires invasifs, plus fréquents.

Une maladie fréquente

En France, le cancer du sein est le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les femmes, avec environ 52 000 nouveaux cas chaque année (soit un tiers des cancers féminins recensés). Le plus souvent, la maladie est identifiée chez des femmes de plus de 50 ans. Elle occasionne environ 11 500 décès par an. Il s’agit du deuxième cancer le plus fréquent dans la population française, après celui de la prostate.

Dans les pays industrialisés, environ une femme sur neuf sera atteinte de cancer du sein dans sa vie, toutes formes confondues. Le nombre de cas a tendance à s’accroître tous les ans depuis trente ans. Toutefois, les progrès du dépistage et des traitements améliorent chaque année le taux de survie après un cancer du sein (sauf chez les femmes âgées de plus de 85 ans).

À noter que les hommes peuvent également souffrir de cancer du sein, même si cette situation représente moins de 1 % des cas diagnostiqués.

Cancer du sein : les facteurs de risque

Les causes des cancers du sein ne sont pas précisément identifiées. On pense que l’apparition de la maladie résulte de l'action conjuguée :

- d’éléments environnementaux ;
- de particularités génétiques et physiologiques des patientes.

Des facteurs de risque de développer un cancer du sein ont aussi été mis en évidence. On distingue ceux qui sont indépendants du mode de vie des patientes et ceux sur lesquels chacune d'entre elles peut influer.

On classe dans cette catégorie :

Le sexe féminin : Plus de 99 % des cancers du sein sont diagnostiqués chez les femmes.

L'âge : Environ 80 % des cancers du sein sont identifiés chez des femmes de plus de 50 ans. Les 20 % restants concernent des femmes de moins de 50 ans (dont la moitié ont moins de 30 ans). L'âge moyen au diagnostic est de 61 ans (environ un tiers des cancers étant diagnostiqués après 69 ans).

Une prédisposition personnelle : Les femmes qui ont déjà eu un cancer du sein présentent trois à quatre fois plus de risque d'en développer un autre, par rapport à celles qui n'en ont jamais eu. Par exemple, un cancer du sein canalaire non invasif multiplie par huit à dix le risque d'avoir un cancer du sein invasif. De la même manière, un cancer du sein lobulaire non invasif augmente le risque de cancer du sein pour les deux seins.

Certaines lésions du sein : Certaines femmes souffrent de proliférations de cellules non cancéreuses dans leurs seins (hyperplasie épithéliale intracanalaire). Selon l'aspect de ces cellules, le risque de développer un cancer du sein est multiplié par 1,5 à 5.

Un traitement de radiothérapie : L'administration répétée de rayons ionisants (par exemple, pour traiter une maladie de Hodgkin ou pour dépister une maladie des poumons) augmente le risque de cancer du sein. Ce risque est accru si la radiothérapie a eu lieu avant l'âge de 30 ans.

Une exposition prolongée aux œstrogènes favorise aussi l'apparition d’un cancer du sein. En effet, les cellules du sein sont sensibles aux œstrogènes et, en particulier, à la durée totale de leur présence dans le sang, tout au long de la vie. De ce fait, tout ce qui augmente cette durée accroît aussi le risque de cancer du sein, qui est plus important chez :

- les femmes ayant eu leurs premières règles avant l'âge de 12 ans ;
- les femmes ménopausées après 50 ans ;
- celles qui souffrent d'obésité (la graisse produisant des œstrogènes), en particulier après la ménopause ;
- celles qui ont eu leur premier enfant après 35 ans ou celles qui n'ont pas eu d'enfant (les œstrogènes diminuant fortement pendant la grossesse et l'allaitement maternel). À l’inverse, les femmes ayant eu de nombreux enfants ont un risque réduit de cancer du sein, a fortiori si elles ont allaité leurs bébés.

Une prédisposition familiale peut aussi jouer un rôle dans l’apparition d’un cancer du sein. Le fait d'avoir une mère, une sœur ou une fille atteinte par la maladie double le risque de la développer soi-même. Ce risque est augmenté :

- si un cancer du sein a été diagnostiqué chez deux parentes du premier degré ;
- si des parentes du premier degré ont développé un cancer de l'ovaire, du côlon ou du rectum ;
- si une parente du premier degré a développé deux cancers du sein ;
- si un parent masculin a développé ce type de cancer.

La recherche scientifique s'est aussi penchée sur des cas de cancers du sein dits « familiaux », où une forte prédisposition génétique peut être suspectée (5 à 10 % des cancers du sein). Des études ont mené à la découverte de mutations génétiques favorisant l’apparition de la maladie. Les plus fréquemment observées concernent les gènes BRCA 1 et BRCA 2, et sont liées à une fréquence plus élevée de cancer du sein (chez la femme comme chez l'homme), mais aussi de cancer de l'ovaire chez la femme. En effet, ces gènes codent pour des protéines qui protègent les cellules d'une transformation cancéreuse. Aussi, en cas de mutation, les gènes ne remplissent plus leur rôle correctement, et une transformation cancéreuse devient plus probable. Environ deux femmes sur mille portent ces mutations sur leurs gènes BRCA 1 et 2.

Ce sont ceux sur lesquels chacune peut jouer pour réduire son risque de souffrir d'un cancer du sein, à savoir :

- le surpoids et l'obésité après la ménopause ;
- le tabagisme, même lorsqu'il est passif ;
- la consommation excessive de boissons alcoolisées ;
- l'absence d'exercice physique régulier ;
- les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (œstrogènes et progestérone), lorsque ceux-ci sont administrés de manière continue pendant plus de cinq ans.

La prise de pilule contraceptive, de manière continue pendant plus de quatre ans, augmente légèrement le risque de développer un cancer du sein. Toutefois, ce risque accru disparaît dix ans après avoir cessé l'usage de la pilule. Dans le même temps, la pilule diminue le risque de souffrir d’un cancer de l'ovaire, en particulier chez les femmes présentant des mutations des gènes BRCA 1 et 2. Pour ces raisons, les femmes ayant une prédisposition familiale au cancer du sein peuvent néanmoins choisir la pilule comme moyen contraceptif.

Les mesures de dépistage

Depuis 2004, en France, un dépistage du cancer du sein (mammographie) est systématiquement proposé, tous les deux ans, aux femmes âgées de 50 à 74 ans. Au-delà de cet âge, le dépistage systématique ne semble plus avoir d'intérêt.

Cette mammographie est gratuite et permet chaque année la découverte précoce d'environ 15 000 cancers du sein. Elle repose sur une technique de radiographie (rayons X) adaptée à l'anatomie du sein, à la nature des cancers de cet organe et à leur diagnostic. L’examen consiste à prendre deux clichés du sein (un de face et un en oblique). Pour cela, le sein est doucement pressé entre deux plaques. Idéalement, la mammographie doit être réalisée entre le 8e et le 12 e jour après le début des règles, lorsque les seins sont moins douloureux et plus faciles à visualiser à la radiographie. Les résultats sont exprimés selon une classification dite « ACR » :


- Stade 0 : mammographie difficile à interpréter, des examens complémentaires sont nécessaires.
- Stade 1 : mammographie normale.
- Stade 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance, ni examens complémentaires.
- Stade 3 : anomalies bénignes nécessitant une surveillance dans 3 ou 6 mois.
- Stade 4 : anomalie suspecte nécessitant des examens complémentaires (biopsie).
- Stade 5 : anomalie évoquant un cancer et nécessitant une biopsie.


L'examen clinique régulier des seins par un médecin fait également partie des mesures de dépistage du cancer du sein. Idéalement, cet examen devrait être réalisé tous les deux ans à partir de 40 ans. De plus, les femmes de tous âges peuvent apprendre à palper leurs seins pour dépister une éventuelle grosseur, auprès de leur médecin traitant ou de leur gynécologue.

Dans certains cas, le médecin peut prescrire un examen des seins par échographie (par exemple, lorsque les seins sont trop denses pour être correctement examinés par une mammographie). Cet examen semble particulièrement utile chez les femmes de moins de 40 ans issues d'une famille à haut risque de développer un cancer du sein.

Les symptômes du cancer du sein

Lorsqu'un cancer du sein est suffisamment avancé pour provoquer des symptômes, la patiente ou le médecin peut observer :

- une masse dure dans un sein, fixe ou mobile, le plus souvent non douloureuse, aux contours souvent irréguliers, pouvant modifier la forme ou la grosseur du sein ;
- éventuellement, des ganglions gonflés et durs, non douloureux, au niveau de l'aisselle ;
- des écoulements spontanés au niveau du mamelon ;
- une modification du mamelon (qui apparaît enfoncé dans le sein) ou de l'aspect de la peau du sein (dure, grumeleuse, dite « en peau d'orange »).

Lorsque le cancer du sein s'est déjà propagé au reste du corps, la patiente peut souffrir de :

- fatigue,
- nausées,
- perte de poids et d'appétit,
- essoufflement à l'effort,
- maux de tête,
- douleurs des os,
- troubles de la vision.

L’évolution de la maladie

Lorsque le cancer du sein est invasif, en l'absence de traitement, les cellules cancéreuses vont progressivement envahir le sein. Ensuite, elles migrent, via la circulation de la lymphe, dans les ganglions lymphatiques qui drainent cette région du corps (situés sous l'aisselle, du côté du sein atteint). Sans traitement, ces cellules passent dans la circulation sanguine pour s'installer et se multiplier dans le foie, les poumons, les os, le cerveau, etc. Ces tumeurs secondaires sont appelées « métastases ».

Certains éléments peuvent orienter le pronostic :

L'âge de la patiente : Les cancers du sein se soignent moins bien chez les patientes jeunes que chez les patientes plus âgées.

L'aspect de la tumeur : Une grosse tumeur est plus difficile à traiter.

Des signes de plus grande gravité : Il peut s’agir de signes d'inflammation, d’une atteinte des ganglions de l'aisselle, ou de la présence de métastases dans d'autres organes.

**L'activation du gène HER 2 (voir la partie « Diagnostic ») : C’est également un signe de gravité.

La présence d’un cancer du sein dit « hormonodépendant »** : La maladie est alors d'un meilleur pronostic.

Les particularités microscopiques de la tumeur peuvent aussi influer sur le pronostic de l’équipe médicale.

En fonction des résultats des examens complémentaires, le médecin peut déterminer le stade d'évolution du cancer du sein (ce qui conditionne son pronostic et son traitement). Pour cela, il utilise une classification dite « TNM », qui prend en compte l’aspect de la tumeur, la présence éventuelle de cellules cancéreuses dans les ganglions, et l'existence éventuelle de métastases. Selon cette classification, le cancer du sein est dit « de stade évolutif 0, I, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IIIc ou IV » (chaque stade correspondant à une gravité croissante).

Aujourd'hui, en France, le taux de survie cinq ans après un diagnostic de cancer du sein est de 85 %, ce qui en fait l'un des cancers possédant le meilleur pronostic.

Les mesures de prévention applicables

Les gestes de prévention du cancer du sein sont, pour la plupart, peu spécifiques (elles concernent tous les cancers) :

- ne pas fumer ;
- adopter une alimentation équilibrée et lutter contre l'embonpoint ;
- limiter le plus possible sa consommation de boissons alcoolisées ;
- pratiquer régulièrement une activité physique.

Dans certains pays peu ensoleillés, les autorités de santé recommandent aussi la prise de suppléments de vitamine D en automne et en hiver. Ces prises peuvent être étendues à l’année entière pour les femmes âgées, celles qui sortent peu de chez elles ou de leur lieu de travail, et celles qui ont une peau noire.

Le cas des femmes issues de familles où existe une forte prédisposition génétique au cancer du sein est particulier. Chez ces personnes, la prévention est à discuter au cas par cas avec le médecin traitant. Dans certaines situations, selon les souhaits de sa patiente, le médecin peut avoir recours à des médicaments bloquant certaines hormones sexuelles (ou, plus radicalement, à l'ablation chirurgicale des deux seins).

Les différentes étapes du diagnostic

Lorsque le médecin suspecte la présence d'un cancer du sein, il a recours à divers examens complémentaires (mammographie ou échographie). Si leurs résultats évoquent un éventuel cancer, il est nécessaire de pratiquer des prélèvements au niveau de la grosseur (biopsie), afin d'étudier l'aspect microscopique de celle-ci.

Elle consiste à prélever des fragments de l'éventuelle tumeur à l'aide d'une aiguille, à travers la peau. Cet examen est effectué par un médecin radiologue, qui guide son geste grâce aux images obtenues par mammographie et échographie (et, parfois, grâce à un ordinateur calculant l'angle et la profondeur d'implantation de l'aiguille).

Après une anesthésie locale de la peau et de la zone où va pénétrer l'aiguille, le médecin pratique une petite incision. Il positionne l’aiguille jusqu'à la grosseur et prélève dix à vingt petits fragments, qui seront analysés au laboratoire. Il peut aussi profiter de cette intervention pour placer un « clip de repérage » (petite agrafe métallique, facile à localiser lors d'une éventuelle intervention chirurgicale de traitement). Ce clip est relié à un fil métallique très fin, qui sort de la peau et reste protégé par un pansement. L'incision est ensuite refermée, et elle ne laisse pas de cicatrice.

Les biopsies percutanées permettent de différencier les grosseurs dues à un cancer de celles dues à diverses maladies sans gravité :

Le fibroadénome du sein : C’est une petite masse de tissus durs sentie à la palpation, comme une petite bille glissante. Bénin, le fibroadénome est fréquent chez les femmes de moins de 25 ans. Selon sa taille, il est laissé ou retiré.

Le kyste du sein : Cette poche remplie de liquide apparaît comme une masse molle et mobile à la palpation. Courante chez les femmes de 35 à 50 ans, ce kyste est bénin et sa taille reste sensible à l'influence des hormones sexuelles. Néanmoins, dans certains cas, il peut être nécessaire d'aspirer le liquide contenu dans le kyste ou d'enlever celui-ci.

Les changements fibrokystiques du sein : Également appelés « mastose sclérokystique » ou « fibrose kystique du sein », ces changements de structure sont bénins et influencés par les hormones. Très fréquents, ils sont observés chez 50 à 80 % des femmes, souvent au niveau des deux seins. À la palpation, ce sont des masses bosselées, parfois douloureuses, avec ou sans écoulement par le mamelon. La fibrose kystique du sein est parfois traitée à l'aide de médicaments à base d'hormones sexuelles, de diurétiques ou de médicaments contre la douleur. Le port d'un soutien-gorge de maintien peut aussi être nécessaire pour soulager la douleur.

Chez les femmes issues de famille à prédisposition génétique pour le cancer du sein, ces changements doivent amener à une surveillance régulière des seins.

Après un diagnostic de cancer du sein, certaines caractéristiques de la tumeur permettent d'orienter le traitement. Pour les identifier, on pratique une grande variété d'examens complémentaires, dont certains sont particuliers à cette maladie :

La recherche des récepteurs hormonaux : Cet examen cherche à savoir si les cellules de la tumeur diagnostiquée ont besoin de la présence d'hormones sexuelles (œstrogènes et progestérone) pour se multiplier (cancer hormonodépendant). Le cas échéant, le traitement visera à supprimer la présence de ces hormones dans le sang, pour empêcher la croissance de la tumeur. Ces cancers sont plus fréquemment observés après la ménopause et ils sont de meilleur pronostic.

La recherche de l'activation du gène HER 2 : Le gène HER 2 code pour un récepteur de la membrane des cellules, appelé « récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain ». Une activation de ce gène dans les cellules du cancer du sein signale une capacité de croissance importante. Cette activation est retrouvée chez environ 20 à 30 % des cancers du sein invasifs. Les cancers du sein dits « HER 2 positifs » requièrent un traitement particulier.

L'étude du profil génétique de la patiente : Chez une patiente atteinte de moins de 40 ans, le médecin peut demander une recherche de mutation sur les gènes identifiés comme augmentant le risque de cancer du sein (en particulier BRCA 1 et 2). Cette recherche, si elle confirme une prédisposition génétique, pourra servir à prévenir ce type de cancer chez d'autres membres de la famille (en les alertant sur l'importance d'un dépistage régulier).

Les traitements existants

Le traitement du cancer du sein a pour objectif la guérison de la patiente, à défaut l'amélioration de sa qualité de vie et de sa survie, ainsi que la prévention des complications ou des effets indésirables des traitements.

Il repose sur :

- des mesures chirurgicales (pour enlever la tumeur ou le sein atteint) ;
- l'exposition à des radiations ionisantes (radiothérapie) ;
- l'administration de médicaments de chimiothérapie, d'hormonothérapie ou de thérapie dite « ciblée ».

Comme pour les autres cancers, le traitement s’organise autour d’un ensemble de protocoles codifiés, adaptés aux particularités de la patiente. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l'Institut national du cancer (INCa).

La chirurgie dans le traitement du cancer du sein

Dans le contexte du traitement du cancer du sein, la chirurgie est employée pour enlever la tumeur (mastectomie partielle) ou le sein atteint (mastectomie totale). Dans certains cas, les ganglions de l'aisselle qui drainent la région concernée sont aussi ôtés (curage axillaire).

Le choix entre mastectomie partielle ou totale est fonction des caractéristiques de la tumeur et, si cela reste possible, des préférences de la patiente.

Également appelée « chirurgie conservatrice du sein », elle est possible lorsque la tumeur est petite (ou s'il y a plusieurs petites tumeurs proches les unes des autres). Dans ce cas, le chirurgien enlève la tumeur et une partie des tissus sains qui l'entourent. Après la chirurgie, des séances de radiothérapie sont prescrites, pour supprimer d'éventuelles cellules cancéreuses restées dans le sein. Selon la taille du fragment de sein enlevé, on parle de « zonectomie » (fragment de petite taille) ou de « quadrantectomie » (zone plus importante).

Elle consiste à enlever la totalité du sein atteint, et se pratique dans environ un tiers des cas de cancer du sein. Parfois, une partie de la peau du sein est préservée, pour permettre une meilleure reconstruction du sein par la suite.

La mastectomie totale se pratique lorsque la tumeur est volumineuse, mal placée, s'il y a plusieurs tumeurs espacées ou si le sein souffre d'inflammation. Elle est également choisie lorsque la radiothérapie n'est pas possible après la chirurgie (en cas de maladie de la peau, d’exposition préalable à la radiothérapie pour ce cancer ou une autre maladie). Les récidives de cancer du sein font également toujours l'objet d'une mastectomie totale.

Pour évaluer le stade d'évolution de la tumeur et affiner le traitement ultérieur, le chirurgien profite de la mastectomie pour prélever des ganglions lymphatiques avoisinants. Cette intervention est pratiquée systématiquement, sauf pour les cancers du sein non invasifs dépistés à un stade précoce.

Selon les caractéristiques du cancer, le chirurgien prélève soit le ou les ganglions les plus proches de la tumeur (exérèse du ganglion sentinelle), soit une dizaine de ganglions au moins, au niveau de l'aisselle (curage axillaire). Ces ganglions sont envoyés au laboratoire pour analyse, afin de savoir si des cellules cancéreuses les ont envahis.

Les complications de la chirurgie concernent essentiellement le curage axillaire. Chez certaines femmes, cette intervention provoque une mauvaise circulation de la lymphe dans le bras situé du côté du sein atteint. Le bras gonfle et devient alors lourd et douloureux : c'est le lymphœdème, ou « gros bras ». Les éventuelles plaies qui se forment sur le membre ont du mal à cicatriser et peuvent s'infecter.

Le lymphœdème est plus fréquemment observé lorsque la patiente a subi à la fois un curage axillaire et une radiothérapie. Dans ce cas, il touche une patiente sur quatre. Il peut apparaître quelques semaines, mois ou années après le traitement. La personne se plaint alors de tensions et de lourdeurs dans le bras, ses bagues deviennent trop serrées, son bras est rouge et chaud et sa peau semble plus épaisse. Parfois, les symptômes disparaissent en position allongée, ou lorsque la patiente lève le bras atteint.

Le traitement du lymphœdème repose sur le port d'un bandage compressif ou d'un manchon fait sur mesure, qui compresse les doigts et le bras (un peu comme les bas de contention pour jambes lourdes). On y associe des séances de kinésithérapie (drainage lymphatique manuel).

Certaines mesures peuvent prévenir le lymphœdème ou éviter qu'il ne s'aggrave :

- éviter de soulever des objets lourds après la chirurgie et dans les semaines qui suivent ;
- faire les séances de kinésithérapie prescrites par le chirurgien et pratiquer régulièrement, à domicile, les exercices recommandés par le kinésithérapeute ;
- protéger le bras et la main d'éventuelles blessures (port de gants pour bricoler et jardiner), et désinfecter soigneusement, le plus vite possible, d’éventuelles plaies ;
- refuser les prises de sang ou les prises de tension sur le bras, qui peuvent développer un lymphœdème ;
- demander conseil à votre médecin avant de refaire du sport, pour savoir quelles activités peuvent être pratiquées ;
- éviter les bains chauds, les saunas, les hammams, les bains à remous, etc. ;
- lutter contre l'embonpoint, qui favorise l'apparition d'un lymphœdème.

La radiothérapie pour éliminer les cellules cancéreuses

Les rayons ionisants (radiothérapie) sont utilisés après la chirurgie, pour détruire les cellules cancéreuses qui auraient pu rester dans le sein. La radiothérapie du sein peut être externe (des rayons projetés traversent la peau) ou utiliser des sondes implantées dans le sein (curiethérapie).

Après une chirurgie conservatrice du sein (mastectomie partielle), la radiothérapie est systématiquement administrée. Elle n'est pas toujours pratiquée après une mastectomie totale (où le sein entier est enlevé).

En règle générale, elle commence dans les douze semaines qui suivent la chirurgie. Toutefois, si une chimiothérapie est pratiquée après la chirurgie, la radiothérapie (si elle est nécessaire) aura plutôt lieu quatre à six semaines après la fin de la chimiothérapie.

Elle est le plus souvent administrée pendant cinq jours consécutifs (à raison d'une séance par jour) durant cinq semaines, parfois seulement trois semaines.

C’est une forme de radiothérapie dans laquelle un fil ou une bille radioactive est inséré directement dans le sein atteint, au contact de l'endroit où se situait la tumeur. Elle se pratique lorsque le sein a été préservé par la chirurgie (mastectomie partielle).

L'application du fil ou de la bille nécessite la pose de tubes de plastique très fins (cathéters) qui traversent le sein de part en part. Posés le plus souvent sous anesthésie locale, ils sont laissés en place le temps de la curiethérapie, et servent à introduire la source de rayons ionisants au plus près de là où se trouvait la tumeur.

Deux types de curiethérapie sont utilisés dans le traitement du cancer du sein :

- La curiethérapie à bas débit de dose, où la patiente est hospitalisée deux à six jours dans une chambre spéciale dont les murs bloquent la radioactivité (diffusée en continu durant toute la durée de l'hospitalisation).
- La curiethérapie à débit pulsé, où la patiente vient chaque jour à l'hôpital pour des séances de curiethérapie. Le matériel radioactif est alors inséré dans les cathéters, puis retiré.

Les séances de radiothérapie externe ou de curiethérapie peuvent provoquer certains effets indésirables au niveau du sein traité, du thorax ou de l'aisselle. Ils peuvent apparaître après les séances, mais également à long terme, pendant les deux années qui suivent la radiothérapie. Ils diffèrent selon chaque femme traitée et selon la dose de rayons administrée, et ne sont heureusement pas tous ressentis par les patientes. Les médecins spécialisés savent les dépister précocement, et aider leurs patientes à mieux les supporter. Ces effets indésirables peuvent être :

- de la fatigue (qui dure quelques semaines à quelques mois) ;
- une irritation de la peau traitée avec des rougeurs de type coup de soleil, des démangeaisons, de la sécheresse ;
- des sensations de lourdeur ou de pression dans le sein traité ou dans l'épaule ;
- une gêne pour avaler ;
- un gonflement du sein traité.

Plusieurs mois après le traitement, la patiente continue parfois à ressentir une irritation de la peau, des douleurs dans le sein traité, parfois des modifications de sa forme et de sa taille. Une toux sèche avec un essoufflement à l'effort, voire de la fièvre, sont également possibles.

Pour essayer de diminuer la survenue des effets indésirables de la radiothérapie, plusieurs mesures sont possibles :

- éviter de dessécher la peau en utilisant un savon surgras, en proscrivant les bains chauds et les douches prolongées. Il est préférable de ne pas savonner la zone traitée ou de le faire doucement avec la main, de se sécher en tapotant avec une serviette douce puis d’appliquer une lotion hydratante pour peau très sèche (pas avant la séance de radiothérapie, plutôt après) ;
- éviter d’appliquer parfum, déodorant ou talc sur la zone de peau traitée ;
- essayer de ne pas porter de soutien-gorge (ou d’en porter un sans armature) et de privilégier les vêtements en coton ;
- éviter d'exposer au soleil la zone traitée, pendant au moins un an après la fin du traitement.

Les traitements médicamenteux prescrits

Les traitements médicamenteux du cancer du sein sont de trois types :

- la chimiothérapie anticancéreuse bloque la prolifération des cellules anormales ;
- les traitements hormonaux bloquent la croissance des cancers du sein hormonodépendants ;
- les thérapies ciblées agissent sur certains récepteurs nécessaires à la croissance des tumeurs du sein.

Elle n'est prescrite que dans le traitement des cancers du sein invasifs. Le plus souvent, elle est mise en place entre trois et six semaines après la chirurgie, le temps que le sein cicatrise. Parfois, elle est administrée avant la chirurgie pour diminuer la taille de la tumeur, et tester sa sensibilité à ce type de traitement.

En général, la chimiothérapie du cancer du sein consiste en quatre à six séances de perfusion intraveineuse (les « cures »), espacées de trois semaines. Le traitement dure donc entre trois et six mois. Le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques de la tumeur.

Pour faciliter l'administration des cures intraveineuses, il peut être nécessaire de poser une chambre implantable (ou « Port-a-cath »). Il s’agit d’un boitier-réservoir placé sous la peau, au niveau de la clavicule, connecté à un tube souple (cathéter), qui délivre la chimiothérapie directement dans un gros vaisseau sanguin. Posée sous anesthésie locale ou pendant l'intervention destinée à retirer la tumeur ou le sein, la chambre implantable évite les dommages qu'une perfusion intraveineuse « normale » provoquerait au niveau des veines du bras. En effet, il suffit de piquer dans le boitier à travers la peau pour administrer la cure. À la fin du traitement, la chambre implantable est retirée sous anesthésie locale.

La chimiothérapie nécessaire pour traiter le cancer du sein peut provoquer certains effets indésirables. Ils ne sont heureusement pas tous ressentis par les patientes. Les médecins spécialisés savent aussi aider leurs patientes à les prévenir à l'aide de traitements spécifiques, et à mieux les supporter lorsqu'ils surviennent. Ces effets indésirables peuvent être :
- une chute de cheveux pouvant nécessiter le port d'une perruque ;
- des nausées et des vomissements ;
- de la fatigue et une anémie ;
- des diarrhées ;
- une baisse des défenses immunitaires ;
- des saignements ;
- des irritations de la bouche ;
- des fourmillements dans les pieds et les mains ;
- des douleurs des muscles et des articulations ;
- une sécheresse de la peau, en particulier au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds ;
- des règles irrégulières, voire un arrêt des règles.

En cas de cancer hormonodépendant, le médecin peut prescrire des médicaments qui agissent sur les hormones sexuelles. Ils sont administrés sous forme de comprimés. Il en existe de plusieurs types :

- Les anti-œstrogènes (tamoxifène, torémifène et fulvestrant) bloquent l'action des hormones. Leurs effets indésirables sont les bouffées de chaleur, la cataracte et les troubles vasculaires.
- Les inhibiteurs de l'aromatase (anastrazole, exémestane, létrozole) stoppent la production d'œstrogènes par les organes qui les sécrètent. Ces médicaments sont prescrits après la ménopause, mais ils exigent une surveillance régulière de la santé osseuse, pour éviter la survenue d'une ostéoporose. Leurs autres effets indésirables sont les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, les douleurs du vagin et des articulations.
- Les progestatifs (acétate de médroxyprogestérone et acétate de mégestrol) ont pour effets indésirables la prise de poids, l'hypertension artérielle, le diabète et les troubles vasculaires.
- Les agonistes de la LHRH (goséréline et leuproréline) bloquent la production d'hormones sexuelles par les ovaires. Leurs effets indésirables sont les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, la baisse du désir sexuel et le risque de développer de l'ostéoporose.

Ces substances bloquent de manière très spécifique certains récepteurs situés sur les membranes des cellules. Elles doivent être administrées soit par voie orale (lapatinib), soit par voie intraveineuse toutes les deux à trois semaines (bévacizumab et trastuzumab), avant la chirurgie ou après.

Le bévacizumab bloque la croissance des petits vaisseaux sanguins à l'intérieur de la tumeur, la privant ainsi de l'oxygène et des nutriments nécessaires à sa croissance. Il est prescrit dans les cancers du sein métastasés. Il présente plusieurs effets indésirables : retard de cicatrisation, hypertension artérielle, fatigue, diarrhées, maux de ventre, réactions de type allergique, atteintes des os des mâchoires.

Le trastuzumab bloque l'action du récepteur HER 2 lorsque celui-ci est activé dans certaines tumeurs du sein (voir partie « Diagnostic »). Ses effets indésirables sont les troubles cardiaques et les réactions de type allergique.

Le lapatinib inhibe une enzyme, la tyrosine kinase, indispensable à de nombreux récepteurs des membranes des cellules, dont HER 2. Comme le trastuzumab, il est prescrit contre les cancers du sein où le gène HER 2 est activé. Il a pour effets indésirables les troubles cardiaques, les diarrhées et les problèmes de peau (en particulier au niveau des paumes et des plantes des pieds).

La reconstruction du sein après la chirurgie

Lorsque le traitement du cancer impose d'enlever la totalité du sein, il existe différentes solutions pour que l'esthétique de la patiente en souffre le moins possible.

Les méthodes utilisées peuvent être :

- le port d'une prothèse externe (placée dans le soutien-gorge ou collée à la peau) ;
- la mise en place d'un implant mammaire (comme lors d'une intervention de chirurgie esthétique) ;
- la reconstruction du sein avec des muscles de la patiente (« reconstruction par lambeau »).

Le choix de la technique utilisée se fait d'un commun accord entre la patiente et son médecin, qui lui explique les différentes modalités. Une première phase de la reconstruction mammaire est parfois effectuée lors de l'intervention destinée à retirer le sein malade. Toutefois, le plus souvent, il faut attendre la fin des traitements par radiothérapie ou chimiothérapie.

Il existe de nombreux types de prothèses externes du sein :
Les prothèses temporaires

Ce sont de petits coussinets souples et légers à glisser dans le soutien-gorge.

Les prothèses partielles

Également appelées « coquilles » ou « enveloppes », elles se placent directement au contact de la peau, dans un soutien-gorge normal ou un soutien-gorge spécial « post-mastectomie » (muni d'une poche pour la prothèse).

Les prothèses permanentes

Elles ont la même apparence et le même poids que le sein normal. Elles sont portées dans un soutien-gorge normal ou spécial, et parfois collées à la peau avec une colle spéciale. Ce sont les prothèses qui se rapprochent le plus de l'aspect naturel du sein sous les vêtements.

Le choix d'une prothèse se fait sur les conseils d'un prothésiste spécialisé. Il existe également des prothèses adaptées au sport ou au port d'un maillot de bain.

Les prothèses de sein sont remboursées par l'Assurance Maladie sur la base de 69,75 % par prothèse. Le reste du prix (souvent élevé) est pris en charge par l'assurance santé complémentaire (mutuelle) de la patiente, ou payé de sa poche.

Dans 70 à 80 % des cas de mastectomie totale, la patiente bénéficie aussi d'une reconstruction du sein. Cette technique demande du temps, car deux ou trois interventions chirurgicales sont souvent nécessaires pour :

- reconstruire le volume du sein avec un implant ou un muscle ;
- harmoniser les deux seins après cicatrisation du sein atteint ;
- reconstruire l'aréole et le mamelon du sein atteint.

Si la patiente et son médecin optent pour la pose d'un implant mammaire rempli d'une solution saline ou de silicone, il se peut qu'il n'existe plus assez de peau pour reconstruire un sein identique à celui qui a été enlevé. Dans ce cas, le chirurgien pose d'abord un implant plat provisoire (prothèse d'expansion). Celui-ci possède la particularité de pouvoir être progressivement gonflé par des injections de solution saline, directement à travers la peau. Gonflé petit à petit chaque semaine, il laisse à la peau le temps de se détendre. Après deux à trois mois, il est retiré et remplacé par un implant permanent.

Le principal inconvénient de la pose d'un implant mammaire réside dans le fait qu’il est difficile d'obtenir une harmonie de forme et de volume entre les deux seins. Les implants ont une taille limitée et, lorsque la poitrine est volumineuse, une chirurgie de l'autre sein est parfois nécessaire, afin d'équilibrer l’apparence des deux seins. Au bout de quelques années, il peut également être nécessaire de remplacer l'implant.

Sachez aussi que la pose d'implant est remboursée à 100 % par l'Assurance Maladie. Toutefois, des dépassements d'honoraires peuvent survenir à la charge de la patiente (ou de son assurance santé complémentaire).

Elle se fait en déplaçant certains muscles de la patiente (avec leur innervation et leur circulation sanguine), pour les placer là où était le sein malade et lui redonner du volume. Les muscles utilisés sont le grand dorsal (sur le côté du dos, à proximité du sein malade) ou le grand droit de l'abdomen (la partie supérieure d'un des abdominaux, sous le sein malade).

Si la reconstruction par lambeau permet de recréer un sein plus naturel, cette technique est lourde. Elle demande plusieurs interventions chirurgicales, et l'ensemble du processus dure entre un an et un an et demi. Elle crée aussi une cicatrice supplémentaire, dans le dos ou sur le ventre. Les interventions sont remboursées à 100 % par l'Assurance Maladie mais, de nouveau, les dépassements d'honoraires sont fréquents.

La reconstruction du mamelon se fait en prélevant un petit fragment de peau ou d'oreille chez la patiente, et en le greffant là où le mamelon devrait se trouver. L'aréole est recréée soit par greffe d'un fragment de peau plus foncée (pris sur l'autre aréole ou au niveau de la zone génitale) ou par tatouage.

Après le traitement

Les femmes traitées contre un cancer du sein font l'objet d'un suivi médical rapproché pendant plusieurs années, afin de dépister rapidement d'éventuelles récidives.
En général, cette surveillance débute par des consultations tous les trois à quatre mois, puis tous les six mois pendant cinq ans, puis une fois par an. Des mammographies de contrôle et d'autres examens complémentaires sont régulièrement pratiqués.

Chez les femmes qui ont souffert d'un cancer du sein avec métastases, le suivi médical est plus rapproché (tous les deux à trois mois ou toutes les deux à trois cures de chimiothérapie, si celle-ci est administrée sur une longue durée).

La reconstruction d'un sein justifie aussi une consultation de suivi tous les ans ou tous les deux ans, auprès du chirurgien qui l'a effectuée.

Après un cancer du sein, une femme sur deux a tendance à prendre du poids de manière significative. Le cas échéant, des consultations avec un médecin nutritionniste ou une diététicienne peuvent permettre d'adapter son alimentation pour prévenir le surpoids (facteur de risque de nombreuses maladies, dont les cancers).

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