Très fréquente, la cataracte est la première cause de chirurgie en France (environ 450.000 interventions chaque année). Cette opacification progressive du cristallin (la lentille située à l'intérieur de l'oeil) apparaît avec l'âge : elle touche plus de la moitié des personnes âgées de plus de 65 ans, et plus des deux tiers de celles de plus de 75 ans, indépendamment du sexe.

Sans traitement, la cataracte peut provoquer une perte de la vision : elle représente la troisième cause de cécité en France après la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) et le glaucome.

Les signes et les complications de la cataracte

La cataracte est appelée ainsi car il était dit que ses symptômes évoquaient la vision que l'on peut avoir en regardant à travers une cascade. La cataracte étant une maladie qui évolue progressivement, ses symptômes apparaissent petit à petit.

La cataracte se caractérise par une perte progressive de la vision qui, le plus souvent, affecte d'abord la vision de loin. Cette opacification de la lentille située à l'intérieur de l'oeil met en général plusieurs années à s'avérer gênante : la personne devient légèrement myope (sauf si elle était hypermétrope auparavant, auquel cas sa vision de loin tend à s'améliorer !) et les couleurs apparaissent plus ternes (mais le cerveau tend à compenser ce phénomène).

Petit à petit, la vision se voile et la personne devient plus sensible à la lumière (photophobie) : les personnes chez qui la cataracte devient symptomatique se plaignent souvent d'être facilement éblouies par la lumière des phares en conduisant la nuit. Parfois, la personne se plaint de "voir double" d'un oeil.

Dans certains cas rares, l'apparition des symptômes de cataracte peut être plus rapide (quelques mois).

Lorsqu'elle n'est pas traitée, la cataracte s'aggrave progressivement. Le cristallin devient de plus en plus opaque et la personne finit par perdre complètement la vue.
De plus, dans certains cas, la cataracte provoque une augmentation du volume du cristallin qui peut entraîner l'apparition d'un glaucome aigu. Parfois, il arrive que des protéines du cristallin s'échappent dans la chambre antérieure de l'oeil : ces protéines peuvent obstruer le trabéculum et provoquer un glaucome chronique, ou être à l'origine d'une réaction immunitaire qui va déclencher une inflammation des structures internes de l'oeil (uvéite).

Les causes de la cataracte

On distingue plusieurs types de cataracte selon leurs causes.

La cataracte sénile, la plus courante, est liée au vieillissement du cristallin. Elle touche les deux yeux, à des degrés de sévérité variables d'un oeil à l'autre. Avec l'âge, la structure microscopique du cristallin change et entraîne une perte progressive de la transparence. Si ce phénomène affecte plutôt la périphérie du cristallin, la vision est peu affectée. Mais si l'opacification touche le centre du cristallin, les symptômes deviennent rapidement gênants.

La cataracte secondaire est une forme de cataracte qui se développe suite à une maladie (dans la plupart des cas, un diabète mal équilibré par les traitements), un traitement médicamenteux (en particulier avec des corticostéroïdes, les médicaments de la famille de la cortisone), une radiothérapie anticancéreuse, ou une intervention chirurgicale de l'oeil.

La cataracte traumatique apparaît suite à un traumatisme de l'oeil : choc, brûlure thermique ou chimique, etc. Elle est particulièrement observée chez les patients jeunes.

La cataracte de l'enfant est souvent d'origine congénitale, parfois liée à une maladie génétique comme la trisomie 21. Elle peut également être la conséquence d'une infection pendant la grossesse : rubéole, toxoplasmose, herpès génital, etc.

Les facteurs de risque de la cataracte

Le facteur de risque principal de la cataracte est l'âge. De plus, les personnes qui présentent une forte myopie, un glaucome chronique ou une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) sont également plus à risque de développer une cataracte. Il en est de même pour les personnes diabétiques dont la glycémie n'est pas contrôlée par un traitement, les personnes qui vivent dans des régions très ensoleillées ou en altitude (les rayons ultraviolets accélèrent le vieillissement du cristallin) et celles qui ont eu un traumatisme de l'oeil, une intervention chirurgicale oculaire ou une radiothérapie anticancéreuse.

De plus, il semblerait que les fumeurs, les personnes alcooliques et celles qui ont une alimentation insuffisamment riche en fruits et en légumes aient également un risque plus élevé de développer une cataracte.

La prévention de la cataracte

Mis à part les personnes diabétiques chez qui un traitement efficace prévient la cataracte, les mesures de prévention de la cataracte proposées ici ou là n'ont pas fait la preuve d'une efficacité certaine. Néanmoins, certaines de ces mesures de prévention pourraient avoir un effet positif :

- protéger ses yeux contre les rayons ultraviolets à l'aide de lunettes de soleil efficaces, et contre les chocs en cas d'activité potentiellement dangereuse (sports de balle, etc.) ;
- consommer des quantités suffisantes de fruits et de légumes ;
- arrêter de fumer.

La prévention des infections pendant la grossesse contribue évidemment à la prévention des cataractes congénitales liées à ces maladies.

Le diagnostic de la cataracte

Lorsqu'il suspecte la présence d'une cataracte, l'ophtalmologiste pratique un examen du cristallin après avoir dilaté la pupille du patient. Il recherche une opacité qui peut se situer :

- au niveau du centre du cristallin (noyau) : elle entraîne une perte de la vision de loin ;
- au niveau de la partie postérieure du cristallin (sous-capsule postérieure) : c'est souvent le cas chez les personnes diabétiques ou traitées au long cours avec des corticostéroïdes ;
- au niveau de la périphérie du cristallin (cortex) ;
- au niveau de la totalité du cristallin.

Dans la plupart des cas, le patient présente une association de plusieurs de ces formes de cataracte.

Ensuite, l'ophtalmologiste vérifie la tension à l'intérieur de l'oeil (recherche de signes de glaucome) et l'état de la rétine. Si le cristallin est trop opaque pour voir clairement la rétine, il peut s'aider d'une échographie ou d'un examen de l'activité électrique de la rétine. Cette recherche systématique de glaucome et de DMLA est essentielle avant de traiter la cataracte chirurgicalement.

Le traitement de la cataracte

Même s'il existe quelques médicaments qui ont une autorisation de mise sur le marché dans le traitement d'appoint de la cataracte, le traitement de référence de la cataracte reste la chirurgie. Elle consiste à enlever le noyau du cristallin opacifié et à le remplacer par un cristallin artificiel (un "implant intra-oculaire"). Chez les personnes qui souffrent de glaucome ou de DMLA, cette intervention est plus risquée et la possibilité de sa mise en oeuvre est évaluée au cas par cas.

Quand opère-t-on une cataracte ?

L'opération de la cataracte est systématiquement proposée au patient lorsque la perte de vision interfère avec sa vie quotidienne, indépendamment de la sévérité de l'opacification. Une cataracte modérée chez une personne très active justifie une intervention chirurgicale au même titre qu'une cataracte plus sévère chez une personne sédentaire.

Si la cataracte est peu gênante au quotidien, certaines mesures peuvent permettre de retarder la chirurgie : verres antireflet, lentilles de contact adaptées, modification de l'éclairage du domicile ou du lieu de travail. Néanmoins, l'intervention chirurgicale est de plus en plus souvent proposée car elle apporte un réel bénéfice pour un risque minime.

Chez les enfants atteints de cataracte congénitale, la chirurgie est envisageable à partir de l'âge d'un an.

L'opération de la cataracte

L'opération de la cataracte se fait le plus souvent dans la journée. Parfois, le patient reste à l'hôpital la nuit qui suit l'intervention. L'opération de la cataracte se déroule sous anesthésie locale, ce qui la rend possible même chez les personnes très âgées. Les deux yeux ne sont jamais opérés en même temps. En moyenne, ce type d'intervention demande une demi-heure.

Avant l'opération, le praticien a effectué des mesures du globe oculaire (par échographie) et calculé la puissance de l'implant : en effet, l'implant est choisi selon la morphologie de l'oeil du patient et selon ses besoins en termes de correction visuelle. L'implant permettra non seulement de remplacer le cristallin mais également de corriger, partiellement ou complètement, une myopie, une hypermétropie, une presbytie ou un astigmatisme.

Une fois l'oeil anesthésié, l'ophtalmologiste pratique une petite incision dans la cornée. Ensuite, à l'aide d'une sonde à ultrasons, il déstructure le noyau du cristallin sans endommager la capsule qui le sépare de la partie postérieure de l'oeil (c'est la "phako-émulsification"). Le noyau du cristallin est ensuite retiré pour être remplacé par un implant souple. Celui-ci est inséré plié, puis déplié là où se trouvait le cristallin. Il existe différents types d'implants (voir encadré). Une fois l'implant bien positionné, la cornée est éventuellement suturée.

Les différents types d'implants intra-oculaires​

Il existe de nombreux types d'implants intra-oculaires. Aujourd'hui, les implants dits souples ont remplacé les implants rigides des débuts de l'opération de la cataracte, implants qui nécessitaient de plus larges incisions de la cornée. Néanmoins, ces implants souples ne permettent pas l'accommodation de la vision comme peut le faire le cristallin naturel. Ils permettent soit une vision de loin, soit une vision de près. Le port de lunettes reste donc nécessaire après l'opération pour compenser cette limite, surtout lorsque l'implant choisi permet plutôt une vision nette de loin.

Récemment, des implants dits multifocaux ont été développés, qui permettent une vision de près et de loin sans lunettes, mais s'accompagnent parfois de phénomènes lumineux (halo, reflets, etc.). Dans le domaine des implants, la recherche continue et de nouveaux progrès techniques sont à prévoir. Dans le futur, certains implants pourraient même accommoder à la manière du cristallin naturel.

Les suites de l'opération de la cataracte

Après l'opération de la cataracte, l'ophtalmologiste prescrit un collyre anti-inflammatoire et antibiotique. Le patient est invité à modérer ses activités pendant quelques jours (dans le cas de patients très actifs). Des visites de contrôle ont lieu régulièrement. La cicatrisation totale a habituellement lieu en huit semaines. Parfois, après une cataracte très sévère, le patient met quelque temps à s'habituer à l'intensité des couleurs retrouvée. Une fois la vision stabilisée, une prescription de lunettes ou de lentilles de contact adaptées est faite.

Aujourd'hui, l'opération de la cataracte guérit rapidement dans plus de 95 % des cas. Certaines complications peuvent néanmoins apparaître.

Les complications de l'opération de la cataracte

La complication la plus fréquente de l'opération est l'apparition d'une cataracte dite secondaire : la capsule postérieure, laissée en place pour séparer l'implant de la partie postérieure de l'oeil, s'opacifie et la vision se trouble de nouveau. Cette complication bénigne survient dans plus de 30 % des cas au cours des années qui suivent une opération de la cataracte. Elle est facilement corrigée en ouvrant la capsule postérieure à l'aide d'un laser (sans ouvrir l'oeil de nouveau).

Les autres complications de l'opération de la cataracte sont l'infection (dans moins de 0,1 % des interventions), l'oedème de la macula (la portion de la rétine où l'acuité visuelle est maximale, dans 3 % des cas) qui disparaît ensuite dans la plupart des cas, l'oedème de la cornée (rarissime), et le décollement de la rétine (dans 1 % des cas, surtout chez les patients très myopes) qui peut justifier une nouvelle intervention chirurgicale.​

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