Les lymphomes sont des cancers affectant certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes. Il en existe de nombreux types, dont la maladie de Hodgkin. Certains lymphomes évoluent rapidement et doivent être pris en charge dès le diagnostic. D'autres ont une croissance lente et ne sont pas systématiquement traités, au profit d'une surveillance régulière. Aujourd'hui, les soins dispensés permettent de guérir les lymphomes dans la grande majorité des cas.

Points-clés

Les lymphomes sont des cancers qui affectent certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes. Il en existe de nombreux types, dont la maladie de Hodgkin. En France, environ 11 000 nouveaux cas sont identifiés chaque année, un peu plus fréquemment chez les hommes. L'âge moyen au moment du diagnostic des lymphomes non hodgkiniens est de 64 ans chez les hommes, et de 70 ans chez les femmes.

D’abord asymptomatique, les lymphomes peuvent ensuite provoquer, entre autres : des difficultés à respirer, un visage gonflé, des maux de ventre, des démangeaisons… Il n'existe pas de test systématique de dépistage, et aucune mesure de prévention n'a été identifiée à ce jour.

Si le médecin suspecte un lymphome, il peut faire pratiquer une radiographie de la zone concernée, ainsi qu’un scanner et/ou un PET-Scan (pour déterminer le stade d’évolution).

Les soins font essentiellement appel à la chimiothérapie anticancéreuse, éventuellement associée à des thérapies ciblées. Parfois, un traitement par radiothérapie est également administré.

Les différentes formes de lymphomes

Les lymphocytes sont des cellules du système immunitaire (ils font partie des globules blancs), produites par la moelle osseuse, la rate, le thymus et les ganglions lymphatiques. Il en existe de deux types :

- Les lymphocytes B sécrètent les anticorps.
- Les lymphocytes T attaquent directement les cellules considérées comme étrangères, par exemple les micro-organismes.

Les lymphomes apparaissent lorsque les lymphocytes se mettent à se multiplier de façon anarchique, le plus souvent dans les ganglions lymphatiques. Il existe plus d'une douzaine de lymphomes différents. Dans environ 90 % des cas, il s’agit de cancers des lymphocytes B. Ceux-ci répondent mieux aux traitements que les cancers des lymphocytes T.

La grande majorité des lymphomes se développent dans les ganglions et, éventuellement, dans d'autres organes. Il existe néanmoins des cancers de ce type qui ne se développent que dans les organes (appareil digestif, peau, testicules, cerveau, etc.), sans toucher les ganglions. Ces lymphomes non hodgkiniens et non ganglionnaires nécessitent des traitements particuliers, en fonction de l'organe atteint.

Le lymphome hodgkinien, souvent appelé "maladie de Hodgkin", est une forme de cancer plus fréquemment diagnostiquée chez les enfants de plus de 10 ans, les adolescents et les jeunes adultes. Il peut également être observé chez les seniors, en général après 70 ans. Cette forme de la maladie représente environ 15 % des cas de lymphomes.

Le plus souvent, la maladie de Hodgkin affecte les lymphocytes de type B situés dans les ganglions du haut du corps (cou et médiastin, l'espace entre les deux poumons). Elle peut aussi s'étendre à d'autres organes du système immunitaire (rate, thymus, moelle osseuse), voire à des organes voisins des ganglions (poumons, foie, os).

Les autres lymphomes, dits non hodgkiniens, représentent environ 85 % des lymphomes. Ils sont plus fréquemment observés chez les personnes âgées de plus de 65 ans, mais peuvent apparaître à tous les âges, en particulier chez des personnes dont le système immunitaire est affaibli.

Dans 85 % des cas, les lymphomes non hodgkiniens sont issus des lymphocytes B. Selon la rapidité de leur évolution, on en distingue deux types :

- Les lymphomes non hodgkiniens agressifs représentent 50 à 60 % des cas. Le plus fréquent est le lymphome diffus à grandes cellules (plus de la moitié des lymphomes agressifs). Cette maladie évolue en quelques semaines à quelques mois, ce qui justifie la mise en place d'un traitement dès le diagnostic.
- Les lymphomes non hodgkiniens indolents concernent 40 à 50 % des cas, et le plus fréquent est le lymphome folliculaire B (près de huit cas sur dix). Ces lymphomes évoluent lentement sur plusieurs années. Aussi, la mise en place d'un traitement peut être retardée, au profit d'une surveillance régulière. En effet, les lymphomes indolents deviennent parfois de type agressif.

Certains lymphomes ont des caractéristiques particulières :

Le lymphome de Burkitt existe sous deux formes. La forme endémique (touchant un grand nombre de personnes) sévit en Afrique subsaharienne. Elle est liée à l'infection par le virus de la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr ou "EBV"). La forme sporadique (rare) existe ailleurs dans le monde et n'est pas liée à l'EBV. Elle touche toutes les classes d'âge. Le lymphome de Burkitt est un lymphome à croissance très rapide, qui justifie un traitement de chimiothérapie en urgence. Il se guérit bien chez les enfants, un peu moins chez les adultes.

Le lymphome du manteau représente 5 à 10 % des lymphomes non hodgkiniens. Il se développe rapidement et résiste fréquemment aux traitements. Son pronostic est sombre.

Les lymphomes lymphocytiques et la maladie de Waldenström se rapprochent d'autres cancers des lymphocytes comme, par exemple, la leucémie lymphoïde chronique. Aujourd'hui, ils font l'objet de traitements efficaces.

Fréquence, causes, facteurs de risque, dépistage et prévention des lymphomes

En France, environ 11 000 nouveaux cas de lymphomes sont diagnostiqués chaque année (sixième cause de cancer en termes de fréquence). Parmi ces cas, environ 1 500 sont dus à la maladie de Hodgkin (dont une centaine de cas chez des enfants, ce qui en fait la troisième cause de cancer pour cette population).

Les lymphomes sont un peu plus fréquents chez les hommes. L'âge moyen des patients au moment du diagnostic des lymphomes non hodgkiniens est de 64 ans chez les hommes, et de 70 ans chez les femmes. La maladie occasionne un peu plus de 4 000 décès par an.

Les facteurs qui conditionnent l'apparition d'un lymphome ne sont pas clairement identifiés. Concernant la maladie de Hodgkin, le rôle du virus d'Epstein-Barr semble important, mais on ignore encore le mécanisme de cette influence. Dans tous les cas, il semble que divers facteurs affectent la manière dont les gènes des lymphocytes s'expriment, pouvant déclencher une prolifération incontrôlée de ces cellules.

En revanche, certains facteurs de risque de développer des lymphomes ont été identifiés, à savoir :

- L'âge : À l'exception de la maladie de Hodgkin, qui apparaît surtout entre 10 et 40 ans, les lymphomes sont plus fréquemment diagnostiqués chez les personnes de plus de 65 ans.

- Une prédisposition familiale : Dans le cas de la maladie de Hodgkin, le risque est plus élevé chez les personnes qui ont un frère ou une sœur ayant développé cette forme de lymphome.

- Le sexe : Les hommes sont un peu plus prédisposés à souffrir de lymphome.

- Les personnes aux défenses immunitaires affaiblies : Elles sont touchées par exemple par le VIH/sida mais aussi le paludisme (malaria) ou les hépatites virales chroniques. Elles peuvent aussi avoir reçu un traitement immunosuppresseur (chimiothérapie, radiothérapie, médicaments contre le rejet d'une greffe, etc.).

- L'infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV) : Les personnes infectées par le virus de la mononucléose infectieuse ont un risque plus élevé de souffrir de maladie de Hodgkin (l'EBV est présent dans les cellules cancéreuses de cette maladie, dans 40 % des cas). Ce risque est renforcé chez les personnes séropositives pour le VIH.

- L'exposition répétée à certaines substances chimiques (dioxine, pesticides agricoles, produits issus du pétrole) : Elle augmente le risque de développer un lymphome non hodgkinien.

Il n'existe malheureusement pas de test de dépistage systématique des lymphomes. De plus, aucune mesure de prévention des lymphomes n'a été identifiée à ce jour.

Les symptômes de la maladie

Pendant les premiers mois de la maladie, les lymphomes (en particuliers indolents) passent inaperçus. Lorsqu'ils deviennent symptomatiques, ils peuvent provoquer :

- des signes généraux comme la fatigue, la fièvre, des sueurs nocturnes ou une perte de poids inexpliquée ;
- des ganglions gonflés mais non douloureux au niveau du cou, des aisselles ou de l'aine (ces gonflements peuvent disparaître temporairement puis revenir) ;
- des difficultés à respirer, de la toux ou des douleurs dans la poitrine (lorsque les ganglions situés entre les poumons compressent les organes qui les entourent) ;
- un visage gonflé avec une coloration bleuâtre de la peau ;
- des maux de ventre ;
- des démangeaisons.

L’évolution des lymphomes

Sans traitement, les cellules cancéreuses migrent dans les organes voisins des ganglions atteints. Elles passent ensuite dans la circulation sanguine, pour aller s'installer et se multiplier dans le foie, les os, etc.

En fonction des résultats des examens complémentaires, le médecin peut déterminer le stade d'évolution d'un lymphome (ce qui conditionne son pronostic et son traitement). Pour cela, il utilise une classification dite "d'Ann Arbor", qui définit quatre stades d'évolution :

- Stade I : un seul territoire ganglionnaire est envahi (c'est-à-dire un groupe de ganglions voisins ou la rate, par exemple).
- Stade II : plusieurs territoires ganglionnaires sont envahis, mais d'un seul côté du diaphragme (donc soit le haut, soit le bas du corps).
- Stade III : plusieurs territoires ganglionnaires sont envahis des deux côtés du diaphragme.
- Stade IV : le lymphome a également envahi des organes (foie, poumon, os, etc.).

De plus, les médecins définissent d'autres critères de gravité, dits "signes B". Il s’agit par exemple de :

- de signes généraux (perte de poids, fatigue, fièvre durant plus d'une semaine, sueurs nocturnes) ;
- de certains aspects microscopiques des cellules cancéreuses ;
- d’envahissements d'organes voisins des ganglions atteints (par exemple, le poumon ou son enveloppe, la plèvre, ou l'enveloppe du cœur, le péricarde).

Ces signes sont aussi importants que les critères d'Ann Arbor. Par exemple, un lymphome de stade III sans signes B est considéré comme moins grave qu'un lymphome de stade II avec signes B.

Le traitement d'un lymphome prend en compte à la fois son stade et la présence éventuelle de signes B.

Aujourd'hui, en France, le taux de survie cinq ans après le diagnostic d'un lymphome varie de 50 à 90 %, selon le type de lymphome et l'âge du patient. Chez les enfants, le taux de survie cinq ans après un lymphome est d'environ 90 %. Chez les adultes, il est d'environ 85 % pour les lymphomes indolents et la maladie de Hodgkin, par exemple, mais il est plus faible pour certains lymphomes très agressifs, comme le lymphome du manteau.

Un diagnostic en plusieurs étapes

Lorsque, à la suite de l'examen clinique, le médecin suspecte l'existence d'un lymphome, il peut faire pratiquer divers examens complémentaires pour confirmer son diagnostic, à savoir :

- une radiographie de la région où il suspecte la présence de ganglions gonflés ;
- un scanner et/ou un PET-Scan (tomographie par émission de positons), indispensables à l'identification du stade d'évolution du lymphome.

Ces examens suffisent généralement à diagnostiquer un lymphome. Cependant, le diagnostic du type de lymphome doit être fait au microscope, à partir d'un prélèvement de ganglion (biopsie). Ce ganglion est généralement prélevé au cours d'une petite intervention chirurgicale mais, dans les cas d'urgence, un prélèvement peut être fait à travers la peau avec une aiguille. Parfois, une biopsie de la moelle osseuse est également pratiquée.

L'examen microscopique de la biopsie permet d'identifier le type de cellules cancéreuses présentes. Par exemple, dans le cas de la maladie de Hodgkin, des cellules particulières (cellules de Reed-Sternberg) confirment le diagnostic.

Les traitements proposés

Le traitement des lymphomes a pour objectif la guérison du patient, à défaut le contrôle de l'évolution de sa maladie, l'amélioration de sa qualité de vie et la prévention des complications. Il fait essentiellement appel à la chimiothérapie anticancéreuse, éventuellement associée à des thérapies ciblées (anticorps dirigés contre certaines protéines de la surface des cellules cancéreuses, indispensables à leur prolifération). Parfois, un traitement par radiothérapie (rayons ionisants) est également administré.

Les stratégies de traitement contre les lymphomes sont aussi nombreuses que les types de lymphomes et, pour chacun d'entre eux, cette stratégie est adaptée au stade d'évolution de la maladie. Comme pour les autres cancers, le traitement des lymphomes repose sur un ensemble de protocoles codifiés, qui sont aussi adaptés aux particularités du patient. Il est administré dans des centres de lutte contre le cancer accrédités par l'Institut national du cancer (INCa).

Parce que la maladie de Hodgkin se traite bien, les médecins choisissent le type de traitement en cherchant à produire le moins possible d'effets indésirables. Par exemple, la radiothérapie n'est pas systématique, en particulier chez les patientes de moins de 30 ans (chez lesquelles un traitement par radiothérapie augmente le risque de développer un cancer du sein ou du poumon, dans les années qui suivent). De plus, lorsqu'elle est prescrite, la radiothérapie de la maladie de Hodgkin utilise de petites quantités de rayons ionisants.

Les stades I, II et III de la maladie de Hodgkin sont habituellement traités par quatre cures de chimiothérapie, espacées de quatre semaines. Après la première ou la deuxième cure, les médecins évaluent la réponse au traitement du lymphome :

- Si elle est bonne, ils terminent la chimiothérapie et enchaînent avec deux à trois semaines de radiothérapie (sauf parfois pour les stades I, répondant particulièrement bien à la chimiothérapie).
- Si la réponse au traitement est insuffisante, une nouvelle chimiothérapie est administrée sans terminer la première, avec de nouvelles substances. À la fin de cette chimiothérapie, une radiothérapie est mise en place.

Le stade IV de la maladie de Hodgkin est habituellement traité par six cures de chimiothérapie espacées de quatre semaines. Si la réponse au traitement est insuffisante, une autre chimiothérapie peut être mise en place, ou une greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être pratiquée (voir ci-dessous). La radiothérapie n'est pas utilisée dans ce cas de figure.

Des essais cliniques sont aussi en cours pour évaluer l'usage des thérapies ciblées (anticorps) dans le traitement de la maladie de Hodgkin.

Parce que les lymphomes non hodgkiniens indolents sont d'évolution très lente, il arrive, dans 20 à 30 % des cas, que le médecin décide de ne pas mettre en place de traitement dans l'immédiat. Il opte alors pour une surveillance régulière du patient (scanner annuel, par exemple). C'est le cas lorsque le patient ne souffre pas de symptômes liés au lymphome, et en l'absence de ganglions particulièrement volumineux.

Si la mise en place d'un traitement s'avère nécessaire, celui-ci consiste en six à huit cures de chimiothérapie espacées de trois semaines. Le plus souvent, elles sont prescrites en association avec une thérapie ciblée (rituximab) ou, parfois, de l'interféron alpha (substance immunomodulatrice produite par certains globules blancs).

Parfois, ce traitement doit être complété par des séances de radio-immunothérapie ciblée. Un anticorps (ibritumomab tiuxetan) reconnaissant les cellules cancéreuses, et portant une molécule radioactive, est alors injecté. Cet anticorps se fixe sur les cellules cancéreuses, et délivre ainsi une forme de radiothérapie à l'échelle de la cellule.

Par ailleurs, lorsque le lymphome non hodgkinien indolent est très localisé (limité à quelques ganglions proches les uns des autres), il est parfois possible de le traiter par radiothérapie, sans recours à la chimiothérapie.

Les lymphomes non hodgkiniens agressifs sont traités dès le diagnostic. Le traitement consiste en six à huit cures de chimiothérapie, espacées de deux à trois semaines, le plus souvent en association avec une thérapie ciblée (rituximab). Si le lymphome ne répond pas suffisamment au traitement après les premières cures, une nouvelle chimiothérapie est mise en place sans attendre, avec de nouvelles substances.

La chimiothérapie pour traiter les lymphomes

La chimiothérapie utilisée dans le traitement des lymphomes est administrée par voie intraveineuse au cours de séances de perfusion ("cures"). Il existe plusieurs types de chimiothérapie, et le choix des médicaments utilisés est fonction des caractéristiques du lymphome.

Pour faciliter l'administration des cures, il peut être nécessaire de poser une chambre implantable (ou "Port-a-cath"). Il s’agit d’un boitier-réservoir placé sous la peau, au niveau de la clavicule, connecté à un tube souple (cathéter), qui délivre la chimiothérapie directement dans un gros vaisseau sanguin. Posée sous anesthésie locale, la chambre implantable évite les dommages qu'une perfusion intraveineuse "normale" provoquerait au niveau des veines du bras. Il suffit de piquer dans le boitier à travers la peau pour administrer la cure. À la fin du traitement, la chambre implantable est retirée sous anesthésie locale.

Les effets indésirables des médicaments de chimiothérapie sont variables selon les substances prescrites. Le plus souvent, ce sont :

- des nausées et vomissements,
- une fatigue et une anémie,
- une sensibilité plus grande aux infections,
- la chute des cheveux et des poils.

Des injections de facteurs de croissance sont parfois faites après les premières cures de chimiothérapie, pour stimuler la production de globules rouges et blancs par la moelle osseuse.

Certains lymphomes (maladie de Hodgkin, lymphome de Burkitt) pouvant toucher des personnes jeunes, les hommes traités sont invités par ailleurs, avant leur traitement, à faire congeler leur sperme, en vue de la conception d'enfants dans le futur. En effet, la chimiothérapie de ces lymphomes peut nuire à la qualité du sperme.

Ce problème est plus fréquent chez les hommes, mais peut survenir aussi chez les patientes. Sachez que des techniques de prélèvement et de conservation d'ovules existent. Leur nécessité est discutée au cas par cas entre le médecin et sa patiente.

La greffe de cellules souches hématopoïétiques

Dans les formes sévères de lymphome qui ne répondent pas bien à la chimiothérapie, ou lors d’une rechute, le médecin peut décider de pratiquer une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Ces cellules de la moelle osseuse sont capables de donner naissance à différentes sortes de cellules du sang, dont les lymphocytes.

Des cellules souches saines sont alors prélevées dans la moelle osseuse (ou dans le sang) du patient, et mises à croître au laboratoire. Une chimiothérapie puissante est ensuite administrée, qui détruit un très grand nombre de cellules du sang, y compris les cellules cancéreuses. Ensuite, les cellules souches prélevées sont réinjectées et, en quelques semaines, elles se multiplient et reconstituent les cellules du sang du patient.

Dans certains cas, le médecin peut être amené à greffer les cellules souches hématopoïétiques d'un membre de la famille du patient.

Après le traitement

Les personnes qui ont subi un traitement contre un lymphome font l'objet d'un suivi médical rapproché, afin de dépister rapidement d'éventuelles récidives.

Ce suivi consiste en des consultations tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant trois ans, puis une fois par an. La première année de suivi, un scanner est effectué tous les six mois. Ensuite, le rythme dépend des facteurs de risque de rechute de chaque patient. D'autres examens sont également pratiqués comme, par exemple, un suivi de la thyroïde ou un examen du cœur (chez les personnes qui ont subi une radiothérapie du thorax, ou chez celles qui ont reçu certains types de médicament de chimiothérapie).

Certains symptômes doivent inciter les personnes qui ont eu un lymphome à contacter rapidement leur médecin, à savoir :

- des ganglions gonflés et non douloureux ;
- des signes généraux comme, par exemple, de la fièvre pendant plus d'une semaine, des douleurs inhabituelles ou un amaigrissement ;
- des difficultés à respirer ou des maux de ventre.

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