La phlébite, ou thrombose veineuse, est la formation d'un caillot sanguin dans une veine. Ce problème de santé, assez fréquent, peut se révéler grave en cas de complications. C’est pourquoi la prévention des thromboses veineuses profondes est un souci constant des professionnels de santé, en ville comme à l'hôpital. Comme le traitement des phlébites, elle repose sur l'administration de médicaments spécifiques, et sur le port systématique de bas de contention adaptés.

Points-clés

La phlébite est provoquée par la formation d'un caillot sanguin dans une veine, bloquant partiellement ou complètement le passage du sang. En France, on estime à 300 000 le nombre de cas diagnostiqués chaque année.

En cas d’alitement prolongé, par exemple, le patient est systématiquement invité à se lever et à marcher. Le port de chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention favorise aussi la circulation du sang dans les veines, et sa remontée vers le coeur.

Des crampes, un engourdissement, une douleur intense en relevant le bout du pied vers le genou … sont des signes qui peuvent faire penser à une phlébite. Pour confirmer son diagnostic, le médecin prescrit une échographie doppler, voire une prise de sang.

La principale complication d'une phlébite est l'embolie pulmonaire. Elle peut entraîner le décès du patient si elle n'est pas traitée.

Phlébite : définition, causes et fréquence

Également appelée "phlébite" ou "thrombophlébite", la thrombose veineuse est provoquée par la formation d'un caillot sanguin dans une veine, bloquant partiellement ou complètement le passage du sang. Elle touche essentiellement les jambes (mollet et cuisse, dans 90 % des cas). Si elle concerne une veine profonde (de gros diamètre), cette maladie peut donner lieu à de graves complications, en particulier l'embolie pulmonaire (pouvant entraîner la mort).

Lorsqu'un caillot se forme dans une veine située sous la surface de la peau, on parle de "thrombose veineuse superficielle". Cette forme de la maladie est douloureuse, mais habituellement sans gravité. Néanmoins, elle constitue un signal d'alerte sur une prédisposition (et donc un risque plus élevé) à souffrir de thrombose veineuse profonde.

Elle est la conséquence de la formation d'un caillot sanguin dans une veine de gros diamètre, dans les jambes, les bras, l'abdomen, etc. La thrombose veineuse profonde est une urgence médicale du fait de ses possibles complications graves. Elle peut se produire spontanément chez une personne présentant des facteurs de risque de formation d'un caillot dans les veines profondes (voir ci-dessous).

Elle se produit lorsque trois conditions sont réunies :

- un ralentissement local du flux sanguin (la "stase") ;
- des lésions de la paroi interne d’une veine ;
- une augmentation de la tendance du sang à coaguler.

Ces conditions surviennent en particulier en cas :

- d'alitement ou d’immobilisation prolongés (à l’inverse, la marche favorise la circulation du sang dans les veines et prévient la stase) ;
- de maladie inflammatoire chronique ou d'intervention chirurgicale récente (ces facteurs lèsent les parois des vaisseaux sanguins) ;
- de trouble de la coagulation sanguine ou de cancer (deux problèmes de santé qui accentuent la tendance du sang à coaguler et à former un caillot, en diminuant sa fluidité).

En France, on estime que 300 000 cas de thrombose veineuse profonde sont diagnostiqués chaque année. Dans 20 % des cas, la maladie évolue vers une embolie pulmonaire (dont elle est la cause la plus fréquente).

Les facteurs de risque

Toutes les personnes qui, pour une raison ou une autre, voient leur mobilité fortement diminuée présentent un risque de phlébite. C’est le cas des patients alités pendant plusieurs jours (sans qu’ils puissent se lever) à cause d’une paralysie, d’une maladie, d’un accident, d'un plâtre, etc.

De plus, certaines catégories de personnes présentent un risque plus élevé de thrombose veineuse, à savoir :

- les personnes âgées de plus de 75 ans ;
- celles qui ont déjà connu des problèmes de thrombose ou de varices ;
- celles qui souffrent d'[obésité](/sante-bien-etre/sante-question/obesite) ;
- les femmes prenant des œstrogènes (pilule contraceptive ou traitement de la ménopause) ;
- les personnes qui ont eu récemment un infarctus du myocarde ou un [accident vasculaire cérébral](/sante-bien-etre/sante-question/avc) (AVC ou "attaque cérébrale", en particulier si celui-ci a provoqué une paralysie partielle) ;
- les patients qui ont subi une intervention chirurgicale, en particulier en chirurgie orthopédique (par exemple, la pose d'une prothèse de hanche ou de genou) ;
- ceux qui souffrent de cancer (risque cinq fois plus élevé) ;
- ceux qui présentent une insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère ;
- les femmes enceintes, à la fin de la grossesse et après l'accouchement (risque cinq à dix fois plus élevé) ;
- les personnes qui portent un stimulateur cardiaque ("pacemaker") ou un cathéter veineux central (par exemple, pour administrer une chimiothérapie) ;
- les personnes ayant une maladie inflammatoire chronique (lupus, maladie de Crohn, [polyarthrite](/sante-bien-etre/sante-question/polyarthrite-rhumatoide), etc.) ou une septicémie (infection généralisée) ;
- les fumeurs.

Les symptômes de la phlébite

Les symptômes de la thrombose veineuse sont liés au blocage partiel de la circulation sanguine en amont du caillot.

Ce type de phlébite apparaît plutôt chez les personnes ayant des varices. Une phlébite superficielle provoque une rougeur de la peau située au-dessus de la veine touchée, avec une sensation locale de chaleur et de douleur au toucher. Parfois, à la palpation, on sent comme un cordon dur, là où la veine est bloquée. Un gonflement local (œdème) est aussi présent dans certains cas.

Ils dépendent de la localisation du caillot. Ainsi, une vive douleur peut se manifester dans le mollet ou la cuisse (parfois le bras). Si la phlébite concerne le mollet, la personne ressent parfois une douleur intense lorsqu'elle relève le bout du pied vers le genou (signe dit "de Homans"). Des crampes, un engourdissement, une sensation de chaleur dans le membre touché ou une fièvre légère (38 °C) sont aussi observés chez certains patients. Enfin, lorsque le caillot bloque fortement la circulation sanguine, le membre est gonflé et sa peau est tendue, brillante, d'une teinte blanchâtre ou bleuâtre.

L'apparition de ces symptômes justifie une consultation médicale en urgence. En aucun cas, il ne faut masser la région douloureuse, au risque de détacher le caillot de la paroi de la veine.

Sachez aussi que, dans 50 % des cas, la thrombose veineuse profonde provoque peu de symptômes, voire passe inaperçue.

Les possibles complications de la maladie

Les complications de la thrombose veineuse profonde peuvent être graves. La principale est l'embolie, potentiellement mortelle si elle n'est pas traitée. Cela explique l'attention portée à la prévention de ce problème, en présence de facteurs de risque.

Elle débute par le détachement de tout ou partie du caillot sanguin de la paroi de la veine. Emporté par la circulation sanguine, le caillot remonte vers le cœur, puis passe dans l'artère pulmonaire (celle qui apporte le sang chargé d'oxygène aux cellules du poumon) et provoque son obstruction.

L'embolie pulmonaire se manifeste par un essoufflement, une douleur dans la poitrine et, parfois, une perte de conscience. En cas de suspicion d'embolie, une hospitalisation en urgence est nécessaire.

Il s'observe lorsque la veine profonde est très obstruée par le caillot. À cause de cette obstruction, le sang du membre touché remonte vers le cœur en passant par les veines superficielles situées sous la peau. Ces veines, de plus petit diamètre, ont du mal à se substituer à la veine bouchée. Des varices se forment, ainsi qu'un gonflement local et, éventuellement, des ulcères de la peau. Le syndrome post-thrombotique s'observe dans 20 à 50 % des cas de thrombose veineuse profonde.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic des thromboses veineuses repose sur l'examen clinique et les symptômes. Pour confirmer ses observations, le médecin fait effectuer une échographie doppler (qui permet de visualiser le blocage du flux sanguin, en passant une sonde échographique sur le membre atteint). Plus rarement, il prescrit une phlébographie (examen radiologique des veines).

Dans certains cas, le médecin peut également demander une [prise de sang](/sante-bien-etre/sante-question/prise-de-sang) pour une recherche de D-dimères (substances provenant de la formation d'un caillot). Un faible taux sanguin de D-dimères permet en général d'écarter le risque de phlébite. En revanche, un taux de élevé n'a pas de signification particulière, car les
D-dimères peuvent être augmentés dans de nombreuses situations autres que la phlébite.

Ils visent essentiellement à soulager les symptômes et à prévenir la formation d'autres caillots. Dans certains cas très particuliers, il peut aussi être nécessaire de retirer le caillot responsable de la thrombose, ou d'injecter des médicaments destinés à le dissoudre.

Le traitement de la thrombose veineuse superficielle consiste à prendre du repos, à surélever le membre atteint et à appliquer des compresses d'eau tiède sur la zone enflammée (deux à trois fois par jour). Un médicament contre la douleur est éventuellement prescrit. Si la personne présente des risques de thrombose profonde, le médecin peut aussi recommander des injections d’anticoagulants, pour une à quatre semaines. Il peut également prescrire une contention à l'aide de bas ou de bandages compressifs (posés par une infirmière). Parfois, en cas de récidive, le médecin fait retirer la veine atteinte ("stripping").

Quant au traitement de la thrombose veineuse profonde, il repose d'abord sur des injections quotidiennes d'anticoagulants (héparines). Elles visent à empêcher l'extension du caillot dans la veine, et à éviter qu'il ne migre vers les poumons. Ces médicaments injectables sont rapidement associés à un traitement anticoagulant par voie orale (antivitamine K ou AVK), dont l'action est plus longue à se mettre en place.

Après quelques jours, lorsque les AVK sont suffisamment efficaces (des prises de sang sont faites pour s'en assurer), le traitement anticoagulant injectable est arrêté. Le traitement par AVK est poursuivi pour une durée de six semaines à plus d'un an (voire à vie, selon les patients). En plus des traitements médicamenteux, le médecin prescrit des bas de contention de classe III, à porter pendant au moins deux ans.

La prévention de la phlébite

Les facteurs de risque d'apparition d'une thrombose veineuse sont connus. Aussi, du fait de la gravité des complications potentielles, les mesures de prévention sont systématiques dans certaines situations (en particulier en cas d'alitement). Par exemple, après une intervention chirurgicale, le patient est invité à se lever et à marcher le plus rapidement possible, afin de favoriser une bonne circulation sanguine. De plus, un traitement préventif est souvent prescrit.

Lorsqu'une personne présente un risque élevé de thrombose veineuse profonde, son médecin lui prescrit des médicaments pour prévenir la formation de caillots sanguins (traitement anticoagulant, dit aussi "antithrombotique"). Ces médicaments sont les mêmes que ceux qui traitent une thrombose veineuse déclarée.

La durée de ce traitement préventif est variable selon la nature des facteurs de risque. Par exemple, après une intervention chirurgicale, des prises d’anticoagulants pendant une à deux semaines sont en général suffisantes, parallèlement au port éventuel de bas de contention. En revanche, chez une personne immobilisée par un plâtre, le traitement est maintenu jusqu'au retrait du plâtre.

Les personnes recevant ce type de traitement doivent respecter certaines précautions, à savoir :

- éviter la prise d'aspirine à forte dose ou d'AINS (ibuprofène, par exemple), sauf si le médecin l'a expressément autorisée ;
- éventuellement, faire régulièrement des prises de sang, pour contrôler le nombre de plaquettes sanguines.

Chez les personnes qui présentent un risque d'hémorragie (par exemple, celles souffrant d'ulcère digestif, d'alcoolisme chronique ou d'anémie), le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde repose seulement sur la prescription de bas de contention.

Lors d’un voyage en avion, train ou automobile d'une durée supérieure à six heures d'affilée, les personnes à risque de thrombose veineuse doivent aussi prendre certaines précautions, à savoir :

- porter des bas de contention de classe II ;
- faire des exercices de flexion / extension des pieds et se déplacer pendant le trajet ;
- boire de l'eau de façon suffisante tout au long du voyage ;
- porter des vêtements amples.

De plus, dans les jours précédant le voyage, les personnes ayant déjà présenté une phlébite doivent recevoir une injection d'un médicament antithrombotique.

Bien utiliser ses bas de contention

La contention élastique est un élément essentiel de la prévention et du traitement de la thrombose veineuse. Elle consiste à porter des chaussettes, mi-bas, bas et/ou collants qui exercent une pression sur la jambe (ce qui, avec les mouvements, favorise la circulation du sang dans les veines, et sa remontée vers le cœur).

Les bas de contention (parfois appelés "bas à varices") sont répartis en trois classes, selon la pression qu'ils exercent sur la jambe (exprimée en millimètres de mercure ou mmHg) :

- Les bas dits "de classe I" exercent une pression de 10 à 15 mmHg. Ils sont plutôt destinés aux personnes qui restent longuement en station debout, aux femmes enceintes, aux personnes qui font un voyage de longue durée et à celles qui souffrent d'insuffisance veineuse.
- Les bas dits "de classe II" exercent une pression de 15 à 20 mmHg. Ils sont prescrits aux patients qui viennent de subir une chirurgie des veines, aux femmes enceintes et aux voyageurs particulièrement à risque de thrombose veineuse, ainsi qu'aux personnes présentant des varices ou des gonflements (œdèmes) des jambes.
- Les bas dits "de classe III" exercent une pression de 20 à 36 mmHg. Ils sont destinés aux personnes qui ont déjà présenté une thrombose veineuse et à celles qui souffrent de varices importantes, de gonflements sévères des jambes ou de syndrome post-thrombotique.
Les bas de contention plus forts (30 à 40 mmHg) semblent particulièrement utiles pour prévenir le syndrome post-thrombotique.

Les bas de contention sont contre-indiqués chez :

- les diabétiques souffrant de troubles sévères des petits vaisseaux sanguins (microangiopathie) ;
- les personnes atteintes de maladie des artères des jambes (artérite) ;
- celles qui présentent une perte de sensibilité des pieds et des jambes (neuropathie) ou une insuffisance cardiaque non traitée.

Il existe différentes tailles de bas de contention. Le pharmacien doit prendre les mesures de la cheville le matin, afin de déterminer la taille de bas adéquate. Le choix entre chaussettes, bas ou collants se fait en fonction de la localisation de la thrombose.

Le coût des chaussettes, bas et collants de contention est partiellement pris en charge par l'Assurance maladie, lorsqu'ils sont prescrits par un médecin.

Enfiler des bas de contention requiert certaines précautions. Ils doivent être mis dès le réveil, avant de se lever. Si un lever rapide est nécessaire (par exemple pour uriner), il est nécessaire de se recoucher quelques minutes avant de mettre les bas.

La pose des bas de contention se fait aussi sans bagues ou avec des gants. En effet, un accroc suffit pour que les bas perdent leurs propriétés élastiques. Ils doivent d'abord être placés sur le bout du pied, puis jusqu'au talon, puis déroulés sur la cheville et la jambe, sans jamais tirer dessus et en s'assurant de l'absence de plis.

Une démonstration par le médecin, l'infirmière ou le pharmacien peut être utile, d'autant plus que les bas de contention de classes II et III sont parfois difficiles à mettre. Sachez qu’il existe aussi des systèmes pour aider à leur mise en place.

Enfin, pour conserver leur efficacité, les bas doivent être lavés à la main sans être tordus et mis à sécher à plat, loin des radiateurs. Il faut aussi les changer tous les trois mois, pour qu’ils restent pleinement efficaces.

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