La spondylarthrite est une maladie inflammatoire chronique qui touche essentiellement les articulations des vertèbres et l'articulation entre la colonne vertébrale et le bassin. Cette maladie auto-immune, d'évolution lente et qui ne met pas la vie en jeu, peut être à l'origine de handicap. Heureusement, des traitements existent pour soulager ses symptômes et prévenir ses complications.

Qu'est-ce que la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite (également appelée spondylarthrite ankylosante SPA, pelvispondylite rhumatismale ou Morbus Bechterew), est une inflammation chronique qui touche essentiellement les articulations de la colonne vertébrale, du bassin, parfois des hanches et des genoux.
"Spondyl" signifie colonne vertébrale et arthrite signifie "inflammation des articulations". Cette inflammation peut également toucher les zones où les muscles et les tendons s'attachent aux os (ces zones sont appelées "enthèses").

Comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite est une maladie auto-immune : le système immunitaire attaque certaines articulations du patient et cette réaction est à l'origine de l'inflammation. L'évolution de la spondylarthrite est lente mais, à terme, elle peut entraîner progressivement une raideur ou "ankylose", source de handicap.

La spondylarthrite appartient au groupe des "spondylarthropathies", c'est à dire des maladies des articulations des vertèbres. Ces maladies partagent certains de leurs symptômes. Parmi celles-ci, on trouve le rhumatisme psoriasique (rhumatisme lié au psoriasis, maladie auto-immune de la peau), les arthrites réactionnelles (inflammation d'une articulation causée par une infection ailleurs dans le corps), ou les arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique).

Qui est touché par la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite toucherait 0,3 % de la population française, soit environ 300 000 personnes. On a longtemps pensé que les hommes étaient trois à quatre fois plus touchés que les femmes, mais des études récentes semblent indiquer que la spondylarthrite atteint les hommes et les femmes avec la même fréquence. Néanmoins, cette maladie semble moins sévère chez les femmes.

La spondylarthrite atteint de préférence les adultes jeunes, les premiers symptômes apparaissant habituellement avant l'âge de 40 ans. Néanmoins, dans 15 à 20 % des cas, elle commence avant l'âge de 16 ans (spondylarthropathie dite juvénile), le plus souvent par des douleurs des hanches. Quarante pour cent d'entre elles se révèlent encore actives à l'âge adulte.

La spondylarthrite apparaît rarement après l'âge de 50 ans. Chez les seniors, les douleurs du bas du dos ou du bassin sont le plus souvent liés à des problèmes d'usure des cartilages articulaires (arthrose).

Les symptômes de la spondylarthrite ankylosante

La spondylarthrite touche les articulations (essentiellement celles de la colonne vertébrale et du bassin), les zones où les tendons et les muscles s'attachent aux os (en particulier au niveau du tendon d'Achille), mais également d'autres organes comme l'oeil, le coeur, les intestins, etc.

Dans 80 % des cas, la spondylarthrite commence par des douleurs dans le bas du dos (lombalgies) ou des douleurs dans les fesses. Ces douleurs, présentes à droite, à gauche, ou des deux côtés, sont provoquées par l'inflammation des articulations entre le bas de la colonne vertébrale (sacrum) et le bassin. Ces douleurs apparaissent tantôt à droite, tantôt à gauche (elles sont dites "à bascule") et irradient vers l'arrière des cuisses. Elles ressemblent fortement aux douleurs dites "sciatiques".

L'une des caractéristiques des douleurs liées à la spondylarthrite est leur plus forte intensité en milieu de nuit, au réveil et dans les premières heures d'activité. Contrairement aux douleurs liées à l'arthrose ("rhumatismes"), elles ne sont pas soulagées par le repos.

La spondylarthrite évolue par poussées pendant lesquelles les douleurs peuvent s'étendre à d'autres articulations :

- vertèbres du dos et du cou ;
- articulations du thorax (qui relient les côtes au sternum) ;
- articulations des bras et des jambes (observées chez 60 % des personnes atteintes de spondylarthrite et symptôme révélateur de la maladie dans 20 % des cas). La hanche est l'articulation la plus souvent touchée mais toutes peuvent être atteintes : épaules, genoux, chevilles, articulations des doigts et des orteils ;
- ligaments et tendons au niveau de leur attache sur les os (notamment le tendon d'Achille).

Des signes plus généraux peuvent également être présents lors de spondylarthrite : fatigue (souvent présente), perte d'appétit, perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes, etc.

La spondylarthrite peut se traduire par des symptômes touchant d'autres organes que les articulations.

Les atteintes de l'oeil

Dans 10 à 30 % des cas, une inflammation de l'oeil (uvéite) accompagne la spondylarthrite ou précède son apparition (elle est également observée dans l'ensemble des maladies inflammatoires chroniques). L'uvéite est caractérisée par un oeil rouge et douloureux et elle justifie une consultation ophtalmologique en urgence. En effet, traitée avec retard, elle peut entraîner des cicatrices qui gêneront la vision.

Les atteintes de la peau

Dans 15 % des cas, les personnes atteintes de spondylarthrite souffrent également de psoriasis, une maladie auto-immune de la peau qui se traduit par des plaques rouges qui pèlent.

Les atteintes des intestins

Certaines personnes atteintes de spondylarthrite souffrent également de maladies chroniques inflammatoires de l'intestin comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.

Les atteintes du coeur

Dans certains cas, la spondylarthrite s'accompagne de troubles cardiaques : l'une des valves du coeur ne se ferme plus complètement et entraîne une surcharge de travail pour le coeur et, à long terme, une insuffisance cardiaque. Les complications cardiovasculaires observées lors de la spondylarthrite semblent en fait liées à une plus grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire comme l'excès de cholestérol ou l'hypertension artérielle.

Les atteintes du poumon

Lorsque la spondylarthrite touche les articulations de la cage thoracique, respirer devient douloureux. Il en résulte une insuffisance respiratoire car les poumons ne sont plus capables d'assumer leur rôle correctement. Beaucoup plus rarement, il arrive que les poumons perdent leur élasticité (fibrose).

Les atteintes des reins et des organes génitaux

Il arrive parfois que la spondylarthrite, comme toutes les inflammations chroniques auto-immunes, se complique de dépôt de protéines dans les reins (amylose). Parfois, on observe également une inflammation de l'urètre (le canal qui permet de vider la vessie), ou du col de l'utérus.

Quel est le pronostic de la spondylarthrite ankylosante ?

Chez 65 % des patients, la spondylarthrite évolue par poussées, c'est-à-dire de façon intermittente. Chez les autres patients, elle évolue de façon continue durant une période de temps très variable. Certaines formes évoluent sur dix à vingt ans, touchant successivement toutes les articulations. Dans tous les cas, l'évolution est lente et ne met jamais la vie en danger.

Chaque spondylarthrite évolue de manière très variable, en fonction de l'intensité de l'inflammation et des lésions des articulations. Il n'y a pas de relation entre l'intensité des douleurs et le développement de l'ankylose. Le handicap éventuel est donc différent d'un cas à l'autre.

Néanmoins, pendant les deux premières années de la maladie, certains signes peuvent être en faveur d'une évolution bénigne à long terme : une maladie qui débute après l'âge de 16 ans, une absence d'atteinte des hanches ou des articulations des membres, une absence de raideur importante de la colonne ou une bonne efficacité des traitements anti-inflammatoires.

La spondylarthrite ne modifie en rien le déroulement de la grossesse. Néanmoins, certains de ses traitements sont contre-indiqués chez les femmes enceintes, mais aussi chez les femmes qui ont décidé d'avoir un enfant. Ils doivent être suspendus dès la décision de concevoir. Si nécessaire, ils seront remplacés par des traitements compatibles avec la grossesse.
Pendant la grossesse, les femmes qui souffrent de spondylarthrite peuvent connaître une stabilisation de la maladie, une amélioration ou l'apparition de nouvelles poussées.

Les complications de la spondylarthrite ankylosante

En l'absence de traitement ou d'efficacité des traitements, la spondylarthrite peut entraîner des complications invalidantes.

En l'absence de tout traitement, la spondylarthrite peut bloquer de manière progressive et définitive les articulations du bas du dos, par fusion des os du bassin avec le sacrum, ou par fusion des vertèbres. Dans les cas les plus sévères, la colonne vertébrale peut se souder en un seul bloc. Ces fusions entre plusieurs os provoque un enraidissement (d'où le terme d'"ankylosante") et des déformations caractéristiques de la colonne vertébrale (tassement et enroulement du haut de la colonne vertébrale vers l'avant). Après fusion, les articulations sont moins douloureuses.
Cette ankylose, présente autrefois lorsque les traitements étaient insuffisants, est devenue rare. On tend donc à abandonner l'expression "spondylarthrite ankylosante" pour parler simplement de "spondylarthrite".

Les formes invalidantes de la spondylarthrite sont très rares :

- l'ankylose du thorax qui entraîne des troubles respiratoires,
- la coxite bilatérale (une atteinte importante des deux hanches) qui gêne la marche,
- la cyphose, une courbure anormale de la colonne vertébrale où est le cou projeté en avant.

L'une des complications de la spondylarthrite est la fracture d'une ou plusieurs vertèbres. Ce type de fracture peut survenir même après un traumatisme léger et touche essentiellement les vertèbres du cou (cervicales).

Les causes de la spondylarthrite ankylosante

Les causes de la spondylarthrite ne sont pas connues, mais des facteurs favorisants ont été identifiés. Ils sont de deux types : des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux, les deux types étant souvent associés. Néanmoins, il n'existe pas aujourd'hui de moyen de prévenir l'apparition de spondylarthrite.

Il existe des formes familiales de spondylarthrite, héréditaires, mais elles ne représentent que 10 % des cas. Cependant, chez 90 % des personnes souffrant de spondylarthrite, on retrouve un gène particulier du système HLA (les protéines qui définissent la compatibilité entre les personnes en cas de greffe d'organe). Ce gène, appelé HLA B27, n'est présent que chez 8 à 10 % de la population générale. Sa très grande fréquence chez les personnes souffrant de spondylarthrite semble donc indiquer qu'il joue un rôle essentiel dans le développement de cette maladie.

Après certaines infections, en particulier intestinales ou urinaires, il arrive qu'apparaisse une inflammation des articulations (appelée arthrite réactionnelle). Ce phénomène pourrait s'expliquer par une réaction erronée du système immunitaire qui aurait tendance à confondre certaines protéines présentes dans les articulations avec les protéines caractéristiques des germes responsables de l'infection. Cette réaction immunitaire inappropriée serait alors à l'origine de l'inflammation.
Il est possible de la spondylarthrite soit provoquée, après une infection, par la persistance durable de certaines bactéries dans des cellules portant la protéine HLA B27. Les bactéries évoquées par les scientifiques sont diverses (Klebsiella, Chlamydia, Yersinia, Shigella, etc.), mais cette hypothèse demande à être confirmée.

Le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante

Lorsqu'il soupçonne une spondylarthrite, le médecin interroge son patient sur le type de douleurs ressenti, leur localisation et les moments où elles surviennent, ainsi que sur l'histoire de la maladie. Il pratique un examen clinique et demande des radiographies standard de la colonne vertébrale et des hanches, ainsi que des échographies des enthèses (les attaches des ligaments et des tendons sur les os). Des examens plus sensibles tels qu'un scanner ou une IRM peuvent permettre de préciser le degré d'atteinte des différentes articulations.

Un bilan sanguin montre les signes caractéristiques de l'inflammation chronique : augmentation de la vitesse de sédimentation et du taux de protéine C-réactive (CRP, une protéine produite lors d'inflammation). Ces signes inflammatoires sont toutefois absents dans 20 à 30 % des cas. En l'absence d'antécédent familial, le médecin peut demander une recherche du gène HLA B27, mais son absence n'élimine pas la possibilité d'une spondylarthrite.

Le traitement de la spondylarthrite ankylosante

La prise en charge médicale de la spondylarthrite associe traitements médicamenteux et non médicamenteux, leurs objectifs étant de calmer la douleur, de lutter contre la raideur, de maintenir les capacités fonctionnelles du patient et de prévenir ou traiter les éventuelles complications. Les traitements non médicamenteux (gymnastique régulière, rééducation fonctionnelle, ergothérapie, etc.) sont indispensables, au même titre que les médicaments.

La fréquence du suivi médical est adaptée à chaque patient, notamment en fonction de la sévérité des symptômes de spondylarthrite et du type de traitement médicamenteux prescrit. En dehors du suivi habituel, en général annuel, il est conseillé de consulter rapidement en cas de manifestation articulaire douloureuse inhabituelle ou aiguë, et de faire appel à un spécialiste en cas de symptômes touchant d'autres organes que les articulations, notamment l'uvéite qui est une urgence ophtalmologique.

À chaque consultation, le médecin évalue :

- l'activité de la maladie et le ressenti du patient : intensité de la fatigue et des douleurs, atteinte des articulations et des ligaments ou tendons, etc.
- le handicap fonctionnel, c'est-à-dire les répercussions de la spondylarthrite sur les activités de la vie quotidienne,
- la mobilité au niveau lombaire, thoracique et cervical à l'aide de divers indices qui sont notés et servent de repères pour les examens ultérieurs.

Les indices d'évaluation de la progression

Divers indices permettent de suivre l'évolution de la spondylarthrite de façon objective et comparable entre les consultations.

- l'indice BASDAI : il évalue l'activité de la maladie sur une échelle de 1 à 10, à l'aide de six questions qui portent sur la fatigue, les douleurs, les zones sensibles à la pression et l'importance et la durée de la raideur matinale au cours des dernières 48 heures.
- l'indice BASFI : il évalue en dix questions les répercussions de la maladie sur les capacités du patient à effectuer certaines activités sans l'aide de quelqu'un ou d'un moyen extérieur (par exemple, se relever, monter des marches, etc.).
- l'indice de Schöber : ce test mesure la capacité du patient à se pencher en avant, mesurée en regardant la partie de la colonne vertébrale située au niveau des vertèbres lombaires (les "reins").

Les médicaments de la spondylarthrite ankylosante

Le traitement médicamenteux des poussées de spondylarthrite repose sur la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et autres médicaments antalgiques (contre la douleur). Si ces médicaments sont insuffisants à ralentir l'évolution de la maladie, des traitements dits "de fond" peuvent être prescrits. Ces traitements visent à diminuer la réaction inflammatoire de manière durable.
Le traitement de la spondylarthrite doit être adapté selon la forme de la maladie (selon les articulations et les organes atteints), selon l'intensité des symptômes, selon l'évolution prévisible de la maladie et selon le profil du patient (âge, sexe, maladies associées, autres traitements, etc.).

Lors d'une poussée de spondylarthrite, les traitements visent à réduire l'inflammation et la douleur, afin de redonner de la mobilité et du confort. Ces traitements sont utilisés pour des périodes relativement courtes et cessent à la fin de la poussée inflammatoire.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) visent à diminuer l'inflammation au niveau des articulations. Les AINS sont les premiers médicaments prescrits aux personnes qui souffrent de spondylarthrite afin de soulager les poussées douloureuses. Ils diminuent l'inflammation (et donc la douleur) et améliore la mobilité en réduisant la raideur.

Dans le traitement de la spondylarthrite, les AINS doivent être pris dès l'apparition des symptômes douloureux pour éviter d'adopter de mauvaises positions destinées à soulager la douleur. Néanmoins, il est préférable de les prendre à la dose minimale efficace et pour la plus courte durée possible afin de réduire leurs effets indésirables (brûlures d'estomac, nausées, troubles digestifs, démangeaisons, etc.). Dans certains cas, le médecin prescrit également un protecteur gastrique (médicaments anti-acides) pour prévenir les effets indésirables digestifs. Les personnes âgées sont plus susceptibles de développer des effets indésirables lors de traitement par les AINS.

Les médicaments contre la douleur
Les médicaments antalgiques (contre la douleur) sont utiles pour soulager les douleurs provoquées par une poussée de spondylarthrite lorsque les AINS ne suffisent pas à soulager les symptômes. On utilise essentiellement le paracétamol et les opiacés (dérivés de l'opium), en association avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les corticoïdes en infiltrations dans la spondylarthrite
Des injections locales de corticoïdes (anti-inflammatoires de la famille de la cortisone) peuvent être pratiquées dans les articulations douloureuses ou autour des tendons enflammés. Les corticoïdes par voie orale ne sont pas utilisés dans le traitement de la spondylarthrite.

Lorsqu'une spondylarthrite s'aggrave malgré les traitements anti-inflammatoires, le médecin peut décider de mettre en place un traitement de fond, sur la durée.

Le méthotrexate
Le méthotrexate est parfois utilisé en traitement de fond lorsque la spondylarthrite affecte surtout les grosses articulations (hors de la colonne vertébrale). Ses effets indésirables, parfois sévères, en limite l'usage.

La sulfasalazine
Comme le méthotrexate, la sulfasalazine est utilisée comme traitement de fond quand la spondylarthrite affecte surtout les grosses articulations (hanche, genou, cheville, épaule, etc.). Ses effets indésirables sont surtout digestifs.

Les médicaments anti-TNF
Les substances dites anti-TNF bloquent l'action d'une substance produite par les cellules de l'immunité (le Tumor Necrosis Factor ou TNF) qui joue un rôle central dans la progression de la spondylarthrite. Les médicaments anti-TNF sont prescrits quand la spondylarthrite est sévère grave et persistante malgré les traitements conventionnels. Leur prescription est réservée aux spécialistes en rhumatologie ou en médecine interne.

Avant la mise en route du traitement par un médicament anti-TNF, un bilan préalable comportant un examen dentaire est effectué pour dépister une éventuelle infection, même bénigne. En effet, ces médicaments peuvent diminuer la résistance du patient aux infections. Si une infection est dépistée, elle est traitée par des antibiotiques avant la mise en route du traitement. Les médicaments anti TNF sont administré par injections, soit intraveineuse à l'hôpital de jour, soit sous-cutanée (par une infirmière ou le patient lui-même) à intervalles réguliers variables selon les substances. Les patients sont suivis régulièrement pour dépister au plus tôt d'éventuelles infections.

Lorsqu'on reçoit un médicament anti-TNF, il est important de rester vigilant et de signaler à son médecin tout signe pouvant évoquer une infection : fièvre (même peu élevée) ou perte de poids (même modérée). En effet, une infection négligée peut avoir des conséquences extrêmement graves chez les personnes qui reçoivent des anti-TNF.

Les autres types de traitement contre la spondylarthrite

Selon les organes atteints, la prise en charge médicale de la spondylarthrite mobilise divers médecins (rhumatologue, dermatologue, gastro-entérologue, ophtalmologiste, etc.), ainsi que des kinésithérapeutes, des podologues ou des ergothérapeutes. La rééducation, appliquée essentiellement à la colonne vertébrale, a une place importante et représente un complément indispensable au traitement médicamenteux.

La rééducation est mise en place dès le début de la maladie pour conserver ou améliorer la mobilité et la force, ainsi que pour prévenir ou réduire les déformations de la colonne vertébrale. Cette rééducation est associée aux médicaments contre la douleur et l'inflammation qui, en réduisant la douleur, la rende possible et efficace.

Diverses formes de rééducation peuvent être mises en oeuvre : séances de kinésithérapie individuelle ou en groupe, ainsi que, si le médecin le juge utile, port d'un corset qui soulage et corrige des déformations importantes, ou port de semelles pour soulager les douleurs du talon.

Lorsque la maladie provoque un enraidissement important, les exercices de rééducation sont plus soutenus, en particulier pour renforcer les muscles, préserver la mobilité et combattre les déformations. Une kinésithérapie respiratoire peut parfois s'avérer nécessaire pour prévenir une ankylose thoracique.

Lors de poussée inflammatoire, il peut être intéressant de pratiquer des applications de chaleur sur les articulations touchées pour soulager les douleurs, ou de pratiquer la balnéothérapie (travail des articulations et des muscles dans un bassin chauffé).

L'ergothérapie consiste à apprendre au patient à préserver son autonomie en dépit du handicap, en adaptant ses gestes et son environnement. Elle est nécessaire dès le début de la maladie et permet d'apprendre à protéger ses articulations en adaptant les gestes quotidiens. L'ergothérapeute informe également le patient sur les appareillages, les aides techniques (par exemple les accessoires utiles dans la cuisine ou la salle de bains), l'aménagement du domicile et du lieu de travail, l'adaptation des transports, etc.

Lorsque la spondylarthrite affecte durablement les articulations des membres et résiste aux traitements, le rhumatologue peut recourir à une synoviorthèse isotopique, c'est-à-dire l'injection intra-articulaire d'une substance radioactive à durée d'action prolongée. La radioactivité (qui reste faible et localisée) inhibe les conséquences de l'inflammation.

La chirurgie concerne des cas bien particuliers, lors de formes sévères et invalidantes de spondylarthrite. Par exemple, le chirurgien peut fixer de plusieurs vertèbres entre elles, ce qui immobilise la colonne et soulage les douleurs. La pose de prothèses totales de hanche est parfois nécessaire.

Au quotidien lorsqu'on souffre de spondylarthrite ankylosante

Certaines mesures simples permettent de préserver la qualité de vie des personnes qui souffrent de spondylarthrite.

Mettez-vous au repos complet en cas de poussée douloureuse. Prenez les traitements antalgiques prescrits par votre médecin pour éviter de prendre de mauvaises positions.

Effectuez des exercices d'assouplissement quotidiens pour maintenir votre colonne droite, conserver la mobilité de vos vertèbres et garder une bonne amplitude à vos mouvements ; un programme adapté à votre cas vous sera enseigné par votre kinésithérapeute.

Veillez à consommer suffisamment de calcium et à vous exposer modérément aux rayons du soleil pour prévenir l'ostéoporose.

Évitez d'être en surpoids ; si c'est le cas, consultez une diététicienne.

Faites attention à votre façon de vous tenir debout ou assis, évitez les mauvaises positions.

La nuit, dormez sur un matelas ferme et le plus à plat possible.

Pratiquez des activités sportives non traumatisantes pour votre colonne vertébrale : natation sur le dos, marche, yoga, tai chi, etc. Évitez les sports de contact.

Contactez une association de patients qui pourra vous aider par l'écoute, l'information et l'échange d'expériences sur la vie quotidienne lorsqu'on souffre de spondylarthrite.

L'éducation thérapeutique a pour objectif de permettre aux patients de mieux faire face à certaines situations et d'apprendre à surveiller l'évolution de leur maladie afin de consulter rapidement en cas de complication. Elle leur permet de mieux comprendre leur maladie et le bon usage des traitements, et d'acquérir les bons gestes pour protéger et soulager leurs articulations, adapter leur mode de vie et sensibiliser leur entourage aux contraintes de la maladie.

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