Transmis notamment par le sang et les sécrétions sexuelles, le virus du sida (VIH) diminue les défenses immunitaires, conduisant au développement d’autres maladies souvent graves. Depuis les années 1980, grâce à des traitements efficaces, l’infection par le VIH a perdu son statut d’affection rapidement mortelle, pour devenir une pathologie chronique et contrôlée.

Néanmoins, ses traitements sont lourds à supporter et induisent, sur la durée, des effets indésirables parfois importants. C’est pourquoi les mesures de prévention, à commencer par l’usage du préservatif, restent toujours d'actualité, en attendant la mise au point d'un vaccin.

Points-clés

Le VIH se transmet par le sang et les sécrétions sexuelles, ainsi que pendant la grossesse et l’allaitement. Il affaiblit peu à peu les défenses immunitaires. Lorsque celles-ci ne sont plus assez efficaces pour protéger le patient des maladies, on parle de « sida ». Sur la planète, 40 millions de personnes sont contaminées par le virus, les deux tiers vivant en Afrique subsaharienne.

En l’absence de vaccin, les mesures de prévention restent plus que jamais d’actualité. Pour se protéger du VIH, il est indispensable d’utiliser un préservatif pour toute pénétration ou fellation, ou une digue dentaire pour les autres rapports sexuels bucco-génitaux.

Le dépistage de l’infection par le VIH repose le plus souvent sur deux prises de sang. La première est réalisée deux mois après la situation à risque, la seconde un mois après la première, si celle-ci donne un résultat négatif. Un dépistage systématique est proposé dans certains cas, par exemple à l’occasion d’un bilan prénuptial.

Au stade du sida, l’immunodéficience permet à des maladies dites « opportunistes » de se développer (mycoses, toxoplasmose, pneumonie, cancer, etc.) Des complications peuvent également se déclarer (affections cardio-vasculaires, diabète, ostéoporose, etc.)

Les thérapies contre le VIH combinent plusieurs antiviraux, pour éviter que le germe ne deviennent résistant aux produits administrés. Leur objectif est de préserver autant que possible l’immunité du patient, et de diminuer la quantité de virus jusqu’à ce qu’il soit indétectable dans le sang.

Infection par le VIH et sida : deux stades différents d’une même maladie

L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) entraîne un affaiblissement progressif des défenses immunitaires. Ce virus est transmis par le sang et les sécrétions sexuelles, ainsi que pendant la grossesse et l'allaitement. Il se multiplie dans certaines cellules du système immunitaire, les lymphocytes CD4 (également appelés « lymphocytes T4 »). En se multipliant, le VIH détruit ces cellules, qui jouent un rôle central dans la coordination des défenses immunitaires.

L'immunité de la personne infectée diminue petit à petit, sur plusieurs années. Cette personne devient alors vulnérable à des **maladies dites « opportunistes »** (certaines infections et tumeurs), contre lesquelles ses défenses immunitaires ne sont plus suffisamment efficaces. On parle alors de « sida » (Syndrome d'Immunodéficience Acquise), qui représente donc le stade avancé de l'infection par le VIH. Sans traitement, cette maladie provoque le décès de la personne immunodéprimée.

Contamination par le VIH : fréquence et personnes touchées

En France, on estime que le nombre de personnes infectées par le VIH est d'environ 160 000, dont 35 000 au stade du sida. De plus, on évalue à 50 000 le nombre de personnes infectées par le VIH sans le savoir.

Chaque année, environ 7 000 personnes découvrent qu'elles sont infectées par le VIH : 55 % d'entre elles ont été contaminées par des rapports hétérosexuels, et 25 % par des rapports homosexuels. La moitié de ces nouveaux cas concernent des personnes originaires d'Afrique subsaharienne.

Dans le monde, on estime qu'environ 40 millions de personnes sont infectées par le VIH, dont les deux tiers vivent en Afrique subsaharienne.

Certaines personnes ont aussi, du fait de leur passé médical ou de leur profession, un risque plus élevé d'être contaminées par le VIH, à savoir :

- les professionnels exposés au sang ou aux autres sécrétions contaminantes (professionnels de santé, pompiers, policiers, gardiens de prison, etc.) ;
- les personnes ayant reçu une transfusion sanguine ou une transplantation d'organes avant 1985 ;
- les enfants nés d'une mère infectée par le VIH qui n'a pas reçu de traitement pendant sa grossesse.

Les comportements à risque

Hormis le cas particulier de la grossesse et de l'allaitement, les facteurs de risque pour l'infection par le VIH sont ceux qui favorisent le contact des muqueuses avec :

- le sang (y compris celui des règles) ;
- les sécrétions sexuelles (sperme et sécrétions vaginales).

Par « muqueuses », on entend la surface :

- de l'intérieur de la bouche, de la gorge, du vagin et du rectum ;
- du gland et de la conjonctive (yeux).

Le VIH ne traverse pas la peau saine, mais peut pénétrer par le biais d'une plaie, coupure ou piqûre.

Dans ce contexte, les comportements suivants exposent au risque de contamination :

- avoir des relations sexuelles non protégées avec une personne contaminée, en particulier si celle-ci a été infectée récemment (phase de primo-infection, voir la partie dédiée aux symptômes) ou si elle ne reçoit pas de traitement contre le VIH. Par « relations non protégées », on entend des relations anales, vaginales ou orales sans préservatif ou digue dentaire (feuille de latex utilisée pour se protéger lors de contacts entre la bouche et la vulve ou l'anus) ;
- partager du matériel d'injection lorsqu'on est usager de drogues injectables ;
- se faire tatouer ou percer avec du matériel insuffisamment stérilisé ;
- partager des instruments coupants ou personnels avec une personne infectée (rasoir, coupe-ongles, lime, brosse à dents, accessoires sexuels, etc.).

Des études récentes ont montré que les hommes hétérosexuels circoncis ont moins de risque d'être contaminés par le VIH lors de rapports sexuels. Néanmoins, la circoncision ne doit pas être considérée comme un moyen de prévention. Ainsi, les hommes circoncis doivent continuer à se protéger lors de tout rapport sexuel avec une personne dont ils ignorent si elle est infectée.

La question du risque d’infection lié à la fellation sans préservatif est celle qui est le plus souvent posée aux services d'information téléphonique sur le VIH. Ce risque existe, en particulier si :

- le partenaire masculin a été récemment contaminé ;
- il présente des ulcères sur les organes génitaux ;
- la personne qui pratique la fellation souffre d'ulcères ou d'aphtes dans la bouche.

Néanmoins, le risque d'être contaminé lors d'une fellation est moindre que lors d'une pénétration non protégée.

Le VIH ne se contracte PAS :

- par simple contact (ex. : poignée de main, massage) ;
- par la sueur ou les larmes ;
- en s'asseyant sur le siège des toilettes ;
- en partageant de la nourriture, de la vaisselle, du linge ou un téléphone.

De plus, le virus n'est PAS transmis par les insectes piqueurs.

Chez une personne infectée, la salive n'est pas contaminante non plus. Néanmoins, lors d’un baiser profond, une contamination est possible en théorie, si les deux personnes souffrent d'ulcères ou de lésions de la bouche (avec passage de sang de l'un à l'autre). Ce risque reste théorique, et il n'a jamais été possible de démontrer ce type de transmission.

La transmission du virus pendant la grossesse et l’allaitement

Une femme enceinte infectée par le VIH et sans traitement peut transmettre le virus à son enfant. Cette contamination a plutôt lieu en fin de grossesse ou lors de l'accouchement. L'allaitement maternel est aussi un mode de transmission possible.

Aujourd'hui, en France, le dépistage du VIH est réalisé systématiquement chez la femme enceinte. Les mères infectées reçoivent un traitement compatible avec le développement du fœtus. Dans certains cas, des antiviraux par perfusion sont également administrés, avant et pendant l'accouchement.

Grâce à ces mesures, la naissance d'enfants contaminés est devenue extrêmement rare dans les pays industrialisés, et le fait d’être porteuse du virus n'est plus un obstacle à la maternité.

Une pandémie mondiale

Le sida est dû au virus de l’immunodéficience humaine, découvert en 1983, dont l'étude détaillée a permis d'identifier les médicaments utilisés aujourd'hui. Il existe en fait deux types de VIH, partageant les mêmes modes de transmission :

- le VIH-1 est, de loin, le plus courant dans le monde ;
- le VIH-2 est surtout observé dans les pays d'Afrique de l'Ouest. Il provoque une infection moins sévère et d’évolution plus lente que celle due au VIH-1.

Concernant l'origine du virus, de très nombreuses hypothèses farfelues continuent de circuler. Aujourd'hui, on sait de manière certaine qu’il est issu d'un germe similaire présent chez les grands singes (chimpanzés, gorilles). Ce dernier a très certainement contaminé des personnes en Afrique subsaharienne, par exemple à l'occasion de la chasse et de l'abattage de grands singes (pour la consommation alimentaire). Le virus s'est ensuite adapté à l'homme, pour donner naissance au VIH tel que nous le connaissons aujourd'hui.

Par ailleurs, des preuves formelles d'infection par ce germe ont été identifiées dans des fragments d'organes prélevés sur des personnes mortes dans les années 1950, à la suite de ce qui était alors une mystérieuse maladie. Ainsi, l'apparition de cette maladie est plus ancienne que les techniques de génie génétique (ce qui coupe court aux théories d'un virus fabriqué par l'homme).

Par la suite, la propagation de l’infection s'est d'abord faite en Afrique, berceau du VIH, avec le développement des transports routiers et aériens. La pandémie s’est probablement propagée aussi lors des campagnes de vaccination massives, où les organisateurs ne prenaient pas la peine de changer d'aiguille pour chaque patient. Ensuite, l’essor du tourisme, en particulier aérien, a permis la dissémination du VIH à travers le monde dans les années 1960 et 1970. Les Caraïbes ont alors représenté un foyer de forte contamination (possiblement à cause des échanges importants entre cette région et l'Afrique).

Les mesures à prendre pour se protéger

En l'absence de vaccin et de traitement permettant une guérison définitive, il est important de connaître et d'appliquer systématiquement les mesures de prévention qui ont prouvé leur efficacité.

Les règles à suivre dans le cadre des rapports sexuels sont simples à comprendre, mais souvent difficiles à appliquer de manière systématique. Elles reposent sur l'utilisation du préservatif pour toute pénétration, ainsi que pour la fellation. En cas de contact bouche/vulve ou bouche/anus, une digue dentaire (ou un préservatif fendu dans le sens de la longueur) doit être utilisée. L'objectif est d'éviter tout contact direct entre, d’une part, les muqueuses de la bouche, des organes génitaux et de l'anus/rectum, et d’autre part, le sperme, les sécrétions vaginales ou le sang.

Aujourd'hui, les chiffres des nouveaux cas de contamination montrent que ces règles de prévention ont tendance à être moins suivies dans l'ensemble des pays industrialisés, dont la France. L'infection par le VIH est moins présente dans les médias. Son image est aussi devenue, à juste titre, celle d'une maladie chronique contrôlée par des traitements efficaces. En conséquence, de nombreuses personnes négligent de se protéger.

Pourtant, il est important de se souvenir que l'infection par ce virus est une maladie nécessitant des traitements lourds, et qui provoque toujours des décès. De plus, les mesures de prévention à prendre protègent également de nombreuses infections sexuellement transmissibles (gonorrhée, syphilis, chlamydies, herpès, etc.)

Chez les personnes infectées par le VIH, ces règles doivent toujours être appliquées, pour éviter :

- de contaminer les partenaires ;
- d'être de nouveau infecté par un autre type de VIH (résistant à certains médicaments, par exemple).

Si, lors d'un rapport sexuel ou d'un événement de la vie quotidienne, du sang ou des sécrétions sexuelles ont été en contact direct avec des muqueuses ou une plaie de la peau, certaines mesures peuvent réduire le risque d'infection, à savoir :

- nettoyer les muqueuses ou la plaie avec de l'eau savonneuse, rincer, puis désinfecter avec un antiseptique, si cela est possible ;
- consulter un service d'urgence hospitalier au plus vite (dans les 72 heures) pour éventuellement recevoir un traitement dit « post-exposition ». Il contient des médicaments actifs contre le VIH, et il est administré pendant un mois. Des tests sanguins sont faits avant et après le traitement, pour s'assurer de l'absence d'infection par le VIH. Les médicaments provoquent souvent des effets indésirables désagréables, mais ils doivent être pris comme indiqué pour être efficaces.

Les différents stades de la maladie

On distingue quatre stades de l'infection par le VIH.

Deux à trois semaines après la contamination, environ une personne sur trois développe des symptômes évoquant une grippe (fièvre, frissons, maux de tête, ganglions enflés, fatigue, rougeurs de la peau, courbatures, etc.) Ces symptômes disparaissent après quelques jours mais, dans certains cas, ils sont suffisamment sévères pour amener la personne à consulter.

Si le médecin suspecte une infection par le VIH (par exemple, si le patient déclare avoir eu des rapports sexuels non protégés), des examens complémentaires sont prescrits. En cas de confirmation d'une contamination, un traitement peut être donné de manière temporaire.

Pendant la phase de primo-infection, les défenses immunitaires se mettent en place mais ne contrôlent pas encore la multiplication du VIH. La personne infectée est particulièrement contaminante, car son sang et ses sécrétions sexuelles contiennent une grande quantité de virus.

Après la primo-infection, la contamination par le VIH ne provoque aucun symptôme pendant une longue période. En moyenne, on estime que cette phase dure une dizaine d'années (mais elle peut être plus courte ou plus longue chez certains patients). Pendant ce stade, la personne est contaminante, même si la quantité de VIH présente dans son sang et ses sécrétions sexuelles est moins importante que pendant la primo-infection. Parfois, le patient se plaint de ganglions enflés.

Après des années de contamination sans symptômes, le patient développe des signes d'immunodéficience : mycoses (infections par des champignons microscopiques) récidivantes dans la bouche ou le vagin, épisodes de fièvre modérée, diarrhées persistantes, sueurs nocturnes, zona, taches rouges sur la peau, perte de poids, etc. Ces symptômes apparaissent et disparaissent spontanément, puis récidivent de plus en plus souvent.

Liée à l'aggravation de l'immunodéficience, cette phase est caractérisée par l'apparition de maladies dites « opportunistes », qui révèlent la faiblesse des défenses immunitaires :

- des pneumonies dues notamment à un germe particulier (Pneumocystis carinii) ;
- la toxoplasmose, une atteinte du cerveau due à un parasite microscopique (Toxoplasma gondii) ;
- des infections à cytomégalovirus (CMV) qui peuvent toucher les yeux, le cerveau, etc. ;
- des infections sévères dues à des champignons microscopiques (candidoses, isosporidiose, coccidioïdomycose, histoplasmose, cryptococcose, etc.) ;
- un herpès sévère et qui ne guérit pas spontanément ;
- une tuberculose ou des infections par des bactéries proches de celle de la tuberculose (mycobactéries) ;
- des lymphomes (cancers des lymphocytes), des tumeurs des vaisseaux sanguins (sarcome de Kaposi) ou des cancers du col de l'utérus ou du rectum ;
- des troubles fonctionnels du cerveau tels que l’encéphalopathie ou la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), qui provoquent des troubles du comportement ;
- une perte de poids et de masse musculaire importante (cachexie).

Sans traitement, ces maladies opportunistes provoquent rapidement le décès de la personne malade. Aujourd'hui, les patients concernés reçoivent des traitements spécifiques, destinés à prévenir certaines de ces affections.

Malgré le bénéfice des traitements, les personnes infectées par le VIH ont une probabilité plus élevée de développer certains cancers, à savoir :

- les lymphomes non hodgkiniens ;
- le sarcome de Kaposi ;
- le cancer du poumon ;
- les cancers dus aux infections à papillomavirus HPV (pouvant toucher la gorge, l'anus, la vulve, le pénis ou le col de l'utérus) ;
- les cancers du foie liés aux hépatites B et C chroniques.

Pour cette raison, des mesures de dépistage doivent être effectuées annuellement (ex. : frottis vaginal ou rectal). De plus, il est fortement conseillé aux patients concernés d'arrêter de fumer.

Les patients touchés par le virus souffrent parfois d'autres infections ayant les mêmes modes de contamination. C'est le cas en particulier des hépatites virales chroniques B et C (on parle alors de « co-infection »). En France, on estime ainsi que :

- plus du quart des personnes porteuses du VIH sont aussi infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) ;
- 7 % d'entre elles le sont par le virus de l'hépatite B (VHB).

Cette double infection a des conséquences sur l'évolution de ces maladies. En particulier, l'hépatite C semble progresser plus vite avec la présence du VIH. Pour cette raison, les personnes atteintes des deux affections reçoivent plus précocement un traitement contre le VIH. Parfois, il est aussi nécessaire de cesser ce dernier, pour débuter un traitement contre le VHC. Dans d'autres cas, enfin, les deux thérapies peuvent être associées. Par ailleurs, il existe également des médicaments efficaces à la fois sur le VIH et le VHB.

Avant la découverte de traitements efficaces, l'évolution de l'infection par le virus était inéluctable, sauf pour une petite minorité de patients dits « non-progresseurs » (pour des raisons liées à leur patrimoine génétique, ils ne développaient pas la maladie). Aujourd'hui, avec les thérapies disponibles, l'infection par le VIH est devenue une maladie chronique, et de nombreuses personnes vivent avec depuis vingt ou trente ans.

Néanmoins, cette vision optimiste est à modérer. Les traitements prescrits contre le VIH causent parfois des effets indésirables lourds ou gênants pour la qualité de vie. De plus, ils entraînent des complications (voir ci-dessous) qui peuvent réduire l'espérance de vie des personnes sous traitement. Enfin, l'état d'inflammation chronique lié à la présence constante de VIH, même en petites quantités, semble accélérer le vieillissement des patients atteints.

Pour ces raisons, la recherche continue afin d'identifier des traitements efficaces mieux supportés, et les efforts de prévention (utilisation systématique du préservatif) ne doivent pas se relâcher.

Les complications possibles

Outre les maladies opportunistes, qui se développent lorsque l'immunité est sévèrement diminuée, d'autres complications peuvent apparaître. Elles sont liées aux traitements et à l'état inflammatoire chronique qui persiste pendant de nombreuses années.

Chez les personnes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée à un stade avancé, la mise sous traitement s'accompagne parfois d'une exacerbation des symptômes d'inflammation. Des infections « dormantes », jusque-là contrôlées par le système immunitaire, peuvent alors se réveiller (tuberculose, cryptococcose, infections à mycobactéries, etc.) Dans ce cas, un traitement spécifique est prescrit pour diminuer l'inflammation et traiter l'infection opportuniste.

C’est une complication du VIH et de ses traitements au cours de laquelle les graisses du corps se répartissent de manière anormale. Elles s'accumulent au niveau du ventre et du haut du dos, et elles fondent au niveau des jambes et du visage. Ce phénomène est surtout dû à la prise de certains médicaments contre le VIH (stavudine et zidovudine). Sa fréquence a considérablement diminué depuis la commercialisation d'autres options thérapeutiques.

Pour les personnes souffrant de lipodystrophie, des techniques existent afin de compenser l'absence de graisse au niveau du visage (injections de substances redonnant du volume aux joues, remboursées par l'Assurance Maladie, pendant un à trois ans).

Dans les pays où les traitements contre le VIH sont disponibles, les maladies cardiovasculaires (infarctus, accident vasculaire cérébral, etc.) représentent la quatrième cause de décès chez les personnes infectées. Il semble que, chez elles, le risque cardiovasculaire soit accru à la fois par l'état d'inflammation chronique et par les traitements prescrits.

Pour cette raison, les personnes prenant des médicaments contre le VIH doivent appliquer les mesures de prévention cardiovasculaire habituelles (arrêt du tabac, alimentation équilibrée, lutte contre le surpoids, exercice physique régulier). Elles doivent aussi bénéficier d'un suivi médical régulier sur cet aspect de leur santé.

L'excès de cholestérol et de triglycérides dans le sang (dyslipidémie) est fréquemment observé chez les personnes porteuses du VIH, et prenant certains médicaments contre cette infection. Cette quantité excessive de lipides dans le sang augmente le risque cardiovasculaire. Les patients qui en souffrent doivent être traités par des hypocholestérolémiants adaptés (rosuvastatine, pravastatine), voire modifier leur traitement contre le virus. Ils doivent également équilibrer leur alimentation, et pratiquer régulièrement une activité physique.

Certains patients soignés pour une infection au VIH développent un diabète de type 2, qui augmente leur risque cardiovasculaire. Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à contrôler cette affection, un traitement antidiabétique peut être prescrit.

Cette fragilisation des os peut apparaître lors de la prise de médicaments contre le VIH. Des examens de contrôle sont régulièrement effectués chez les patients les plus à risque (personnes de plus de 60 ans, personnes maigres ou dont l'infection par le virus a été diagnostiquée tardivement). Si nécessaire, un traitement spécifique est prescrit, accompagné de suppléments de calcium et de vitamine D.

Une surveillance particulière du fonctionnement des reins est recommandée chez les personnes contaminées par le VIH, en particulier celles souffrant de troubles cardiovasculaires, de diabète de type 2 ou d'hypertension artérielle (qu'elles reçoivent un traitement antiviral ou non). Dans certains cas, la mise en place d'un traitement contre le virus peut être justifiée par l'existence de troubles rénaux.

Certaines études suggèrent que jusqu'à un quart des personnes infectées par le VIH pourraient souffrir de troubles légers en termes de capacités intellectuelles et de raisonnement. Ces problèmes ont été particulièrement mis en évidence chez les personnes âgées de plus de 50 ans, et celles qui sont co-infectées par le virus de l'hépatite C. Des tests existent pour diagnostiquer ces complications.

Le diagnostic de l’infection par le VIH

Il repose sur une prise de sang qui permet de déterminer si la personne possède des anticorps contre le VIH, ce qui signifie qu'elle a été contaminée. On dit alors que la personne est **« séropositive » pour ce virus. Des analyses sanguines complémentaires permettent de mesurer la quantité de germes dans le sang, et d'évaluer l'état des défenses immunitaires.

Le
dépistage de l'infection par le VIH est essentiel pour le diagnostic de cette maladie, mais également pour contribuer à prévenir d'autres cas. En effet, on estime que 70 % des contaminations au cours d'un rapport sexuel impliquent une personne ignorant qu'elle est infectée, le plus souvent parce que sa contamination est récente.

De plus, pour plus d'un patient sur deux, le diagnostic se fait à un stade avancé, lorsque les symptômes de l'immunodépression commencent à interférer avec la vie quotidienne. En France, le taux moyen de lymphocytes CD4, au moment où la maladie est identifiée, est de 275 par mm3 de sang (soit la moitié du taux normal). Ce chiffre montre que
le dépistage est encore trop tardif**.

Le test de dépistage du VIH habituellement utilisé repose sur la recherche des anticorps. Après la contamination, ceux-ci sont fabriqués par le système immunitaire, dans un délai de quelques semaines à quelques mois. Un premier dépistage peut être réalisé deux mois après la situation à risque et, s'il est négatif, un second doit être fixé au moins un mois plus tard. Ce test peut être effectué dans :

- les laboratoires d'analyse médicale,
- les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG),
- les Centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST).

Dans certains cas, un autre examen sanguin peut être proposé par le médecin. Il recherche la présence du VIH (et non des anticorps) dans le sang. Il est généralement positif deux semaines après la contamination, parfois plus tard. Dans tous les cas, en l'absence du virus, un dépistage recherchant les anticorps est effectué, pour confirmer qu’il n’y a pas d’infection.

Réalisables sur le sang (microponction au bout du doigt) et la salive, ils peuvent être réalisés chez le médecin. Leur résultat est disponible en vingt à trente minutes. En France, ils ne sont validés que sur le sang. Ils sont toutefois peu sensibles pendant la période où les anticorps commencent à être fabriqués. Pour cette raison, cette méthode n’est utilisée qu'en l'absence de prise de risque sexuel dans les trois mois précédents.

Ces tests rapides ne doivent pas être confondus avec les autotests (« home tests »), dont certains sont disponibles sur internet. En l'absence d'évaluation de leur qualité, l’utilisation des autotests est formellement déconseillée par un avis du Comité national d'éthique et du Conseil national du sida.

Un test est systématiquement proposé dans certaines situations :

- si la personne a eu des relations sexuelles non protégées avec un partenaire dont elle ignore s'il est infecté par le VIH, ou après un viol ;
- lors du diagnostic d'une autre infection sexuellement transmissible (en effet, 30 % des cas de gonorrhées et 50 % des cas de syphilis sont observés chez des personnes infectées par le VIH) ;
- lors du diagnostic d'hépatite B ou C ;
- lorsqu’une tuberculose est diagnostiquée (cette maladie est plus fréquente chez les personnes immunodéprimées) ;
- lors d'un bilan prénuptial ;
- lors du suivi d'une grossesse ou d'une interruption de grossesse ;
- lors de la première prescription d'une contraception.

Dans ces cas, le médecin recommande un dépistage au patient ainsi qu'à son ou sa partenaire. Un test est également proposé lors d'une hospitalisation, d'un recours aux services d'urgence ou d'une incarcération. Toutefois, dans ces différentes situations, l’examen n’est pas obligatoire (il ne l'est que pour les dons de sang, d'organes ou de tissus, de cellules, de sperme, d'ovules ou de lait).

Par ailleurs, depuis octobre 2009, la Haute autorité de santé recommande aux médecins généralistes de proposer un dépistage du VIH à l'ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans (voire au-delà), même sans risque de contamination connu ou caractéristique particulière.

Certaines personnes sont invitées à se faire dépister chaque année, à savoir :
- les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ;
- les hétérosexuels ayant plus d'un partenaire sexuel par an ;
- les personnes qui vivent dans les départements français d'Amérique ;
- les usagers de drogues injectables ;
- les personnes originaires d'une zone où l'infection par le VIH est fréquente (Afrique subsaharienne, Caraïbes, par exemple) ;
- les prostitué(e)s ;
- les partenaires des personnes infectées.

Le suivi médical

Lorsqu'une personne a été diagnostiquée séropositive pour le VIH, le médecin fait effectuer certains examens complémentaires. Ils servent à évaluer la sévérité de l'infection et à choisir un éventuel traitement.

L'état de l’immunité se mesure à partir d'une prise de sang où sont dosés :

- le nombre et le pourcentage de lymphocytes CD4 (infectés par le virus) ;
- le nombre et le pourcentage de lymphocytes CD8 (qui luttent contre le VIH) ;
- le nombre des autres globules blancs.

On considère que si le nombre de lymphocytes CD4 est supérieur à 500 par mm3 de sang, le système immunitaire est fonctionnel. Entre 200 et 500/mm3, l'immunité commence à être affaiblie. Au-dessous de 200/mm3, le risque de maladie opportuniste est élevé, et des traitements spécifiques doivent être mis en place pour les prévenir.

Appelée « charge virale », la quantité de virus doit idéalement être inférieure à 50 copies du virus/ml de sang (elle est alors dite « indétectable »). Une charge virale supérieure à 100 000 copies/ml est considérée comme inquiétante, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4. Elle justifie d'envisager la mise en place d'un traitement contre le VIH.

Cette valeur est suivie tout au long de l'infection, en particulier après la prescription d'un traitement, pour évaluer l’efficacité de ce dernier. Idéalement, les médicaments doivent rendre la charge virale indétectable au plus tard six mois après le début des prises.

Dans certains cas, le médecin peut demander :

- une évaluation de la sensibilité du VIH aux différents médicaments disponibles (son « phénotype ») ;
- une analyse de sa structure génétique (son « génotype »).

Ces tests de laboratoire, effectués à partir d'une prise de sang, permettent de repérer les virus qui seraient d'emblée résistants à un certain type d’antiviral.

Lors du bilan initial, le médecin fait pratiquer des examens pour identifier notamment :

- d'éventuelles autres infections (hépatites B et C, cytomégalovirus, toxoplasmose, tuberculose, etc.) ;
- des troubles du foie, des reins ou cardiovasculaires ;
- de l'ostéoporose.

Le cas échéant, il fait aussi mettre à jour les vaccinations de son patient (voir ci-dessous).

Pour une meilleure réponse immunitaire aux vaccins, il est préférable que la personne infectée ait une charge virale indétectable, et un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 200/mm3 de sang. Dans ce cas, toutes les vaccinations peuvent être pratiquées, sauf celle contre la tuberculose (BCG). Il est recommandé de faire celles contre le tétanos, la diphtérie, les hépatites A et B, les pneumocoques, la rougeole et la grippe.

Chez les patients qui ont moins de 200 lymphocytes CD4/mm3 de sang :

- les vaccins sont moins efficaces et peuvent requérir des injections supplémentaires ;
- la vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée.

Le traitement mis en place

Il repose sur des médicaments antiviraux spécifiques, prescrits sous forme d'associations de trois produits pris simultanément (les « trithérapies »). Ce traitement doit être poursuivi toute la vie. De plus, chez les personnes dont l'immunité est affaiblie, des médicaments destinés à prévenir les maladies opportunistes sont indispensables.

L'objectif premier est de réduire le plus possible la quantité de virus présente dans le sang (la « charge virale », qui doit devenir « indétectable »). On sait en effet que, plus la charge virale est faible, meilleur est le pronostic de la maladie. Si elle devient indétectable en l'absence de traitement et que le système immunitaire ne semble pas affaibli, le médecin se contente d'une surveillance régulière. En revanche, lorsque cette valeur augmente de manière durable (plus de six mois) ou que le nombre de lymphocytes CD4 passe au-dessous d'un certain seuil, un traitement est mis en place pour rendre la charge virale de nouveau indétectable.

Le deuxième objectif des traitements contre le VIH est de maintenir le taux de lymphocytes CD4 au-dessus de 500/mm3 de sang (taux nécessaire pour une immunité optimale). Cela est généralement possible lorsque l'infection est diagnostiquée relativement tôt, et lorsque le traitement antiviral parvient à maintenir la charge à une valeur indétectable.

Le traitement utilise trois ou quatre antiviraux prescrits simultanément, pour éviter que le virus devienne résistant à ces substances. En effet, les nombreuses études cliniques ont montré que, si le VIH parvient assez facilement à résister à un ou deux produits, il lui est beaucoup plus difficile de le faire face à une trithérapie. Cette efficacité suppose bien sûr que le patient prenne son traitement très régulièrement, sans sauter de prise.
Parfois, une quatrième substance est utilisée :

- soit pour augmenter l'efficacité globale de la trithérapie ;
- soit pour améliorer la persistance des antiviraux dans le sang (évitant ainsi de devoir les prendre trop souvent dans la journée).

En règle générale, le médecin prescrit les médicaments lorsque le taux de lymphocytes CD4 devient inférieur à 500/mm3 de sang, sauf si le patient ne se sent pas prêt à débuter le traitement. La décision de commencer prend également en compte la charge virale (si elle est détectable ou tend à augmenter dans le temps, un traitement s’impose).

Au-dessous de 350 lymphocytes CD4/mm3 de sang, le traitement est nécessaire, d'autant plus rapidement que la personne a déjà développé une maladie opportuniste.

Chez les personnes qui ont plus de 500 lymphocytes CD4/mm3 de sang, une surveillance régulière (tous les six mois) de la charge virale et des lymphocytes CD4 est mise en place. Le traitement n'est alors envisagé que dans les cas suivants :

- la charge virale est durablement supérieure à 100 000 copies du virus/ml ;
- le taux de lymphocytes CD4 est en chute rapide ;
- le patient est co-infecté par le virus de l’hépatite B ou C ;
- il est âgé de plus de 50 ans ;
- il souhaite réduire le risque de transmission du VIH à son partenaire ;
- il présente des troubles des reins liés au VIH.

L'estimation de l'efficacité des traitements est faite à partir de leur effet sur la charge virale et, indirectement, sur le taux de lymphocytes CD4.

Après le début des prises d’antiviraux, la charge doit être redevenue indétectable au plus tard dans les six mois. Si ce n'est pas le cas, le traitement peut être maintenu, s'il a tout de même réduit cette valeur. Néanmoins, une charge virale toujours détectable au bout d'un an signifie que les médicaments sont insuffisamment efficaces.

Après la mise en place du traitement, des prises de sang de contrôle sont faites au bout d'un mois, puis tous les trimestres la première année. Ensuite, si le traitement est efficace, des contrôles ont lieu tous les trois ou quatre mois, voire deux fois par an (si les lymphocytes CD4 sont supérieurs à 500/mm3).

Aujourd'hui, avec des produits plus efficaces et mieux tolérés, plus de 80 % des personnes infectées par le VIH suivent un traitement combinant trois antiviraux. Au moins les trois-quarts d'entre elles ont une charge virale indétectable.

Pour prévenir l'apparition de VIH résistants aux antiviraux, il est indispensable que deux conditions soient réunies :

- une charge virale la plus faible possible, idéalement indétectable ;
- des concentrations sanguines d'antiviraux toujours supérieures à la quantité minimale efficace contre le VIH.

Cette dernière condition peut être obtenue en respectant rigoureusement les conseils de prise pour chaque médicament (heure de prise, avec ou sans nourriture, dosage, etc.) Chaque oubli augmente le risque d'apparition de virus résistants, et il est important de tout mettre en œuvre pour éviter ces oublis. Dans les services hospitaliers, des séances d'éducation thérapeutique sont proposées aux patients pour les aider à prendre leur traitement régulièrement, jour après jour.

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